主诉

39岁，女性，双下肢水肿，发现蛋白尿2周。

现病史

2周前劳累后出现双下肢水肿。于外院就诊查尿常规：蛋白5g/L，RBC 5～8/HP。4天前我院门诊查尿蛋白（＋＋＋），RBC 3～4/HP；尿蛋白定量4.02g/d；血白蛋白22.9g/L，血肌酐57μmol/L，尿素氮 3.7mmol/L，总胆固醇10.31mmol/L；肌酐清除率 117.5ml/min，诊为肾病综合征，为进一步诊治收入院。

既往史及月经婚育史

无特殊。

入院查体

BP 110/65mmHg，皮肤白皙，面部尤为明显。无皮疹、出血点，浅表淋巴结无肿大。心肺查体无异常，肝脾不大，移动性浊音阴性。双下肢对称性可凹性水肿。

辅助检查

尿常规：蛋白（＋＋＋），RBC 0～2/HP；血白蛋白 18.1g/L，血肌酐 53μmol/L，尿素氮3.9mmol/L，TCHO 8.48mmol/L；K＋ 3.5mmol/L，Na＋ 139.0mmol/L，Cl－ 106.0mmol/L；IgG 5.24g/L，IgA 1.80g/L，IgM 2.80g/L，C3、C4均正常；ANA、抗dsDNA均阴性；乙肝五项全阴性。B超提示双肾大小、结构基本正常。

初步诊断

肾病综合征
慢性肾脏病1期

诊断思路和临床诊治经过

本例患者是一青年女性，其临床表现特点包括：①急性起病；②水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症与高脂血症，无明显血尿，肾功能正常，符合肾病综合征诊断；③ANA阴性，C3及C4正常；④乙肝病毒标志物阴性。肾病综合征按照病因分类可分为原发性、继发性及遗传性。除外继发性和遗传性因素外，才能诊断为原发性肾病综合征。患者无肾脏病家族史，患病年龄较晚，不支持遗传性肾病综合征，临床表现及辅助检查缺乏继发性肾病综合征的证据，考虑原发性肾病综合征可能性较大。入院第5天行肾活检，结合免疫荧光、光镜及电镜检查提示“肾小球微小病变”。但是，主管医生觉得患者的面部皮肤白皙比较特殊，提出是否有汞中毒的可能性。

追问病史：患者半年前开始在某美容院间断使用“美白化妆品”2个月余，已停用4个月。于是送检患者的血、尿标本进行重金属检查，结果提示：血汞53.3μg/L（正常<2.5μg/L），尿汞71.9μg/L。所使用化妆品汞含量为4.6×106ng/g，因此诊为汞中毒相关肾脏病。

诊断明确后进行驱汞治疗。予二巯基丙磺酸钠0.25g/d，3次/周；共7个疗程。驱汞治疗后，患者的血、尿汞逐渐降低，尿蛋白逐渐下降并转阴（图1）。持续随访2年半未复发。

图1驱汞治疗后血/尿汞浓度及尿蛋白变化

最终诊断

汞中毒
肾病综合征
微小病变肾病
慢性肾脏病1期

讨论

本病例为汞中毒引起的肾病综合征、肾小球微小病变的典型病例。回顾本病例的诊断过程可以看到，如果不是医生对重要体征（独特的面部皮肤白皙，有人称为“熊猫脸”）的重视以及重要毒物接触史的详细询问，本例将被误诊为肾小球微小病变导致的原发性肾病综合征，患者将会接受有潜在不良反应的激素治疗。本例患者具有明确的汞接触史、典型的临床表现（肾病综合征和皮肤白皙）、血、尿液及化妆品毒物明显超标、肾脏病理除外了其他肾小球疾病，单纯驱汞治疗获痊愈，因此汞中毒引起的肾病综合征、肾小球微小病变诊断明确。

早在1818年就有了汞中毒导致蛋白尿的报道。汞中毒导致的肾病综合征并不少见。国内南京军区总医院以及我科先后共报道了17例汞中毒引起肾小球疾病的病例。文献中报道的汞中毒引起的肾小球疾病的最常见类型为膜性肾病，其次为肾小球微小病变，还可以表现为局灶节段性肾小球硬化症。汞中毒肾小球病的临床诊断标准：①发生肾损害前有含汞物质接触史，且尿汞>10μg/L；②经临床和/或肾组织病理学检查证实存在明显的肾小球受累表现；③经过驱汞治疗肾损害即可显著恢复，且短期随访无病情反复；④能够除外其他肾小球疾病。

引起汞中毒肾小球疾病的主要毒物来源是不合格的美白化妆品，其次是含有汞的药物与职业接触。为了避免汞中毒肾小球疾病的漏诊，对于以下患者需排查汞中毒：①有美容史的肾病患者；②仅有面部皮肤白皙的肾病患者；③年轻女性肾小球微小病变或者膜性肾病患者；④其他汞污染或职业接触时。及时检查尿汞有助于确诊本病。确诊汞中毒后，驱汞治疗可获得较好的疗效。

学习要点

1.汞中毒可引起肾病综合征。
2.详细询问汞接触史（特别是化妆品）、重视面部皮肤白皙体征有助于减少漏诊。
3.驱汞治疗有效。

参考文献
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知识来源
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