咳嗽是一种保护性反射动作，能将呼吸道的分泌物或异物排出体外。同时，咳嗽也可能为病理性，作为呼吸系统疾病的常见症状。当耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜、肺等脏器，由于炎症、淤血、物理、化学或过敏等因素刺激时，通过分布于这些器官的迷走神经分支传达到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射。咳嗽分成急性、亚急性和慢性咳嗽（chronic cough）。急性咳嗽定义为咳嗽持续3周以内，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽为8周以上。能引起慢性咳嗽的常见疾病很多（表1）。

表1 慢性咳嗽的常见病因和分类

慢性咳嗽诊断步骤如下：

（一）病史、症状、体征

识别咳嗽的不同特征有助于诊断：什么时候开始咳嗽？咳嗽是日间重抑或夜间重？多痰或干咳？痰液的性状如何以及咳嗽伴随什么症状？

健康状态良好的慢性咳嗽，多见慢性咽炎、喉炎及支气管炎，也可见于支气管扩张。经常做咽部清除动作的咳嗽和咳出黏痰，尤其起床后出现者，多为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）。间歇性咳嗽伴有喘息者多为支气管哮喘。如果每年都在同一时间发作的咳嗽，可能为过敏性鼻炎。日间高声干咳，引起虚脱，伴有情感性反应者提示心因性咳嗽。呈进行性消瘦的慢性咳嗽患者，须注意为消耗性疾病，如肺结核、肺部恶性肿瘤等。

反复咳出大量脓痰者常为肺脓肿，这些患者会有醉酒、昏迷或肺部急性炎症感染病史。如于童年起病，脓痰在发病过程中逐渐增多，多见于支气管扩张。肺脓肿和支气管扩张的排痰量与体位改变有一定关系。伴有血痰的慢性咳嗽多见于肺结核、肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺吸虫病、淤血性支气管炎等，有时也可见于慢性支气管炎。对于干咳且正在服用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）的患者，要注意药物诱发的咳嗽。

伴有胸痛的慢性咳嗽常见于肺部病变波及胸膜或附近骨膜，如肺结核、支气管肺癌等。难以忍受的胸部闷痛，须注意支气管肺癌的可能。

长期与有害粉尘接触的慢性咳嗽患者，须注意尘肺的可能性。仰卧时突然发生咳嗽，口腔伴有酸味者提示胃食管反流。

细致的体格检查对60%的病例有诊断价值。体格检查可发现：咽充血，黏膜可伴有或没有炎性肿胀和脓性分泌物，见于鼻窦炎、上气道咳嗽综合征或过敏性疾病。双肺弥漫性吸气性湿啰音见于肺水肿或肺纤维化。呼气性哮鸣音见于哮喘或慢性阻塞性肺疾病。散在的湿啰音咳嗽后改变或消失者见于支气管炎。固定的局限性湿啰音见于支气管扩张。肺尖部局限性小湿啰音常提示浸润性肺结核。局限性上肺野大、中湿啰音常提示空洞性肺结核。慢性咳嗽伴杵状指（趾）须注意支气管扩张、慢性肺脓肿、慢性肺性骨关节病、特发性肺纤维化和肺癌。伴颈部及锁骨上淋巴结肿大须注意肺结核、肺癌。

（二）痰检查

痰的细菌学检查（涂片、培养、PCR）对慢性气道和肺部炎症、肺结核、肺真菌病等的诊断有重要意义。痰的细胞学检查发现癌细胞能明确肺癌的诊断。痰常规检查发现嗜酸性粒细胞增高是诊断嗜酸性粒细胞支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指标。痰中出现树枝状管形物为纤维素性支气管炎。无痰者可用高渗盐水超声雾化诱导痰检查。

（三）过敏状态评估

外周血嗜酸性粒细胞、变应原皮试和血清IgE水平是检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病（如过敏性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。60%～70%的咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）和30%的EB患者存在特应质。

（四）器械检查

1.胸部X线检查

能进一步确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可确定其性质，如肺部炎症、肺结核、肺脓肿、肺癌、肺囊肿、尘肺等。对于肺深部病变，则X线体层摄片、CT等诊断价值较大。鼻窦X线检查也有助于寻找咳嗽的病因，可以发现鼻窦炎或鼻窦积脓。胸部CT可发现X线胸片未能显示的病灶和小病灶，对肺间质性病变，可较早期清晰显示细小结节及网状阴影。

2.内镜检查

支气管镜对慢性咳嗽患者有时是必需的，可发现大气道内炎症、肿物、异物，并可做活检、支气管肺泡灌洗等。喉镜、鼻咽镜对上呼吸道病变的诊断也是必需的。胸腔镜检查对弥漫性肺疾病和胸膜疾病引起的咳嗽有重要的诊断价值。纵隔镜检查对纵隔病变有时也是必需的。

3.支气管激发试验或舒张试验

可诊断CVA和其他气道过敏性疾病。无条件行激发试验可测定最大呼气流量（PEF）的变异率。

4.呼出气一氧化氮（FeNO）水平检查

FeNO增高（>32ppb）提示嗜酸性粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。

5.24小时食管内pH监测

可诊断胃食管反流引起的咳嗽。

知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：谢灿茂，中山大学附属第一医院

专家简介
谢灿茂，医学博士，内科学教授，主任医师，博士研究生导师。国务院政府特殊津贴获得者，全国医药卫生系统先进个人，全国卫生系统先进工作者，中山大学名医。