41岁男性，以无明显诱因出现发热起病，伴轻微胸闷、憋气、头晕、头痛、恶心，偶有呕吐及四肢酸痛。当地医院诊断为“重型心肌炎”，给予相应治疗后体温逐渐回落至正常，但胸闷、憋气、乏力等症状无缓解。如何诊治？

【病例摘要】

患者男性，41岁，2016年2月20日晚间无明显诱因出现发热，体温最高38.0℃，伴轻微胸闷、憋气、头晕、头痛、恶心，偶有呕吐及四肢酸痛，无胸痛及肩背部放射痛，自行服用对乙酰氨基酚1片后症状不缓解。21日晨起体温38.5℃，伴全身乏力，至当地医院行胸部X线检查未见明显异常，行血常规检查提示白细胞、中性粒细胞偏高（具体数值不详），考虑炎性病变，回当地诊所继续输液治疗（药名及剂量不详），效果欠佳。22日上午患者出现胸闷、憋气、四肢无力，伴恶心，无呕吐，输液期间症状反复发作，逐渐加重。23日2：00胸闷、憋气明显，突发意识丧失，急呼120送至保定市第一中心医院，检查结果示：CK-MB 39.6ng/ml↑，肌红蛋白431.0ng/ml↑，肌钙蛋白18.4ng/ml↑，BNP 536.00pg/ml↑，D-二聚体0.7μg/ml↑，ALT 615.00U/L↑，AST 781.00U/L↑，肌酐204.9μmol/L↑，当地医院诊断“重型心肌炎”，给予抗炎、抗病毒治疗，静脉泵入异丙肾上腺素、多巴胺及甲泼尼龙，体温逐渐回落至正常，但胸闷、憋气、乏力等症状无缓解。当晚17：00左右送至我院急诊科，转运过程中胸闷、憋气症状进行性加重。心电图示：三度房室传导阻滞。超声心动图：左室整体功能减退，二、三尖瓣轻度反流，少量心包积液，未见节段性室壁运动障碍。我院给予异丙肾上腺素、甲泼尼龙冲击、盐酸多巴胺等治疗，给予急诊临时起搏器。随后收入我科，心电图提示加速性室性自主心律。吸烟史10余年，约20支/天，无饮酒史，家族无遗传病史。

入科后因临时起搏导管感知不良，更换临时起搏器期间患者突然出现意识丧失，伴抽搐，持续约2分钟后患者意识逐渐恢复，但躁动明显，伴呼吸困难，血氧饱和度维持在85%左右，行气管插管术，吸出大量粉红色泡沫样痰，给予托拉塞米40mg静脉推注，呼吸机持续辅助呼吸，血氧饱和度逐渐回升至100%。入科后查体：血压71/49mmHg，心率55次/min，双肺大量湿啰音，心音低钝，未闻及明显杂音。检查：CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白、D-二聚体、GPT（ALT）、GOT（AST）、γ-GGT、肌酐均升高，BNP > 35 000pg/ml，血常规示：白细胞计数和中性粒细胞升高。2月23日肺部CT提示双侧肺水肿，双侧胸腔积液。经应用激素及其他辅助药物治疗后，患者病情逐渐稳定，临床症状及化验检查，心电图、胸部CT均明显改善。

患者3月7日复查超声心动图提示心尖部室壁瘤形成，不除外心肌梗死所致（图1）。因而进一步行冠脉CT及心脏磁共振。冠脉CT未见明显冠状动脉狭窄。心脏磁共振：①左室心尖节段性延迟强化并反向运动；②左侧-侧壁心肌弥漫水肿并延迟强化，明确有室壁瘤形成（图2）。3月7日EBV-DNA定量检测阳性，C-反应蛋白6.28mg/dl。

图1超声心动图心尖部室壁瘤形成

图2心脏核磁示心尖部室壁瘤形成及透壁性延迟强化

【诊治思路】

该患者病史符合重症心肌炎诊断，但后续的影像学结果提示室壁瘤形成，需要与心肌梗死进一步进行鉴别诊断。急性重症病毒性心肌炎，又称暴发型心肌炎，是一种危及生命的严重感染性疾病，其突出表现为心力衰竭、心源性休克、严重心律失常或猝死，其临床及心电图演变有时酷似急性心肌梗死，其起病较急，病情凶险，对患者危害大，出现梗死样ST段抬高、病理性Q波、心肌酶升高者极易误诊为急性心肌梗死。该患者发病前的前驱症状明显，发病时心电图示三度房室传导阻滞。2月23日超声心动图：左室整体功能减退，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，少量心包积液。3月7日超声心动图示：左室心尖部室壁瘤形成。心脏MRI：①左室心尖节段性延迟强化并反向运动；②左侧-侧壁心肌弥漫水肿并延迟强化。可以看到该患者心肌标记物虽升高，但无典型峰值变化，且患者冠脉造影示其冠脉并无狭窄，以上表现有助于排除心肌梗死诊断。后续EBV-DNA定量检测阳性，据调查，心肌炎者病毒基因检测EBV阳性率9.1%，认为其病毒感染合并细菌感染导致急性重症心肌炎可能性大。

【讨论】

如何看待此患者在心肌炎的基础上合并室壁瘤？心肌炎心肌的病理特点是MMP表达的上调，显著巨噬细胞浸润。基质金属蛋白酶，一个家族锌依赖性蛋白酶，参与细胞外基质的转化。它们调节各种各样的生物学过程，包括正常胚胎发育、伤口愈合和病理过程。激活蛋白酶降解胶原蛋白网，导致结构支撑的损失，组织架构，以及壁变薄的变形，所有这些都有助于心肌重构，在心肌的不断重塑，有助于室壁瘤形成和游离壁变软变薄。急性心肌炎还可能模仿急性冠状动脉综合征，并通常可能导致与室性心律失常相关联的局部心室室壁瘤。结合该患者整体病史，认为心肌炎是该患者室壁瘤的形成的一个重要因素。

【小结】

急性重症心肌炎是心脏内科的危重症之一，具有病情重，进展快的特点，及时准确的诊断，有助于选择适宜的治疗措施，改善患者预后。现代影像学使我们能够了解整个疾病过程中心脏的形态学变化，特别是磁共振技术可以看到整个过程中的心肌组织学特性变化。此例患者的特殊性在于临床病史表现为病毒性心肌炎，而后期影像学看到了类似急性心肌梗死的变化。回顾文献也可以看到类似急性心肌梗死的急性心肌炎的表现，也使我们对于急性心肌炎后心肌组织损害的影像学改变有了更多认识。

【专家点评】

这是一例比较特殊的急性心肌炎病例，在临床特征方面，所有的表现都指向急性心肌炎的诊断，而在疾病恢复期，影像学的表现类似于急性心肌梗死，使原本清晰的诊断似乎又趋模糊。而文献报道也有类似于急性心肌梗死的急性心肌炎表现。在影像学手段日益丰富的当今，对于急性心肌炎的诊断需要充分结合临床，影像学可以丰富我们对于心肌炎所致心肌损害组织学特性的认识，却不能取代临床病史作为最终诊断依据。及时正确的诊断有助于采取积极准确的治疗，最大限度改善心肌炎患者预后。

知识来源
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