88岁男性，因心房扑动伴心动过缓入院。这种情况下，针对房扑的治疗无论是药物复律还是电复律，均存在发生严重心动过缓，甚至窦性停搏的危险！医生该如何应对？

【病史摘要】

患者男性，88岁，主因“发现心动过缓1个月余”，以“心动过缓原因待查”收入院。患者于2017年3月在家自测血压时发现脉搏缓慢，约40次/min，血压在正常范围，无心悸、胸闷、胸痛，无头晕、黑矇、晕厥，未在意。后多次自测脉搏，多在40～50次/min，最慢为38次/min，为进一步诊治来医院。心电图提示心房扑动（简称房扑），房室呈（4～6）∶1传导。

既往史：1989年诊断为2型糖尿病，1993年诊断为冠心病，2006年诊断为高血压，2007年诊断为腔隙性脑梗死。1974年曾患左侧大叶性肺炎，已治愈。1974年诊断为急性甲型肝炎，已治愈。无嗜酒，吸烟20年余，3～5支/d。

【入院时查体】

体温36℃，脉搏41次/min，呼吸18次/min，血压154/65mmHg。

一般情况可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心率48次/min，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。

【辅助检查】

1.心电图

心率47次/min，心房扑动，房室呈（5～6）∶1传导，ST-T段改变（图1）。

2.血常规

血红蛋白124g/L，白细胞及中性粒细胞正常范围。

3.血生化

尿素12mmol/L，肌酐119μmol/L，血糖7.59mmol/L，总胆固醇3.56mmol/L，甘油三酯0.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.49mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.87mmol/L，肝功能、电解质正常范围。脑钠肽前体1580.4pg/ml。

4.凝血功能

正常范围。

5.心肌标记物

正常范围。

6.甲状腺功能

正常范围。

7.肺CT

右肺上叶后段、右肺中叶炎性肉芽肿病变；双肺散在陈旧性条索。

图1 入院时心电图

8.超声心动图

左室射血分数60%，左房内径41mm，右房内径41mm，肺动脉压增高（估测肺动脉收缩压为56mmHg），二尖瓣与三尖瓣轻中度反流，主动脉瓣与肺动脉瓣轻度反流。

【入院诊断】

1.心律失常，持续性心房扑动伴缓慢心室率。

2.高血压，2级、很高危。

3.冠心病，稳定型心绞痛。

4.2型糖尿病。

5.陈旧性腔隙性脑梗死。

【诊治思路及首要问题】

患者因脉搏减慢来诊，心电图提示持续性心房扑动伴缓慢心室率，诊疗思路围绕三个方面：①完善相关检查，明确可逆致病因素。②分析节律管理的获益及风险，评估有无房扑药物转复、射频消融手术或植入心脏永久性起搏器的指征。行24小时动态心电图（Holter）监测，以明确心律失常类型及严重程度。③完善血栓及出血风险评估，给予合理的抗栓抗凝治疗。

【诊疗经过】

入院后持续心电监护，血压、脉氧饱和度均在正常范围。24小时动态心电图提示，心房扑动伴心室长间歇［房室呈（2～7）∶1下传］，全天总心搏58616次；平均心率41次/min，最快心率63次/min，最慢心率32次/min（发生在凌晨4：00睡眠中）；R-R间期大于2.0s，共117次，最长2.1s。先后给予茶碱缓释胶囊每次0.1g、2次/d，宁心宝胶囊每次0.5g、3次/d等药物对症治疗，心室率波动在40～50次/min，无日常活动后心悸、胸闷、头晕、黑矇、晕厥等心动过缓相关症状。

如持续性房扑伴缓慢心室率，考虑存在高度房室传导阻滞可能性大，但患者平均心率在40次/min以上，无≥3s R-R长间歇，无心动过缓相关症状，暂无行永久性起搏器植入术适应证。另外，根据心电图表现，该患者心房F波频率约300次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的F波呈负向波，在Ⅰ导联呈低电压波形，V1导联呈正向波，考虑为典型的心房扑动（右心房内激动顺序为逆时针方向折返），理论上该类型房扑行射频消融手术成功率在90%以上，复发率较低。但该患者心电图提示F波与R波比值大于5∶1，心室率在40次/min左右，考虑存在二度或二度以上房室传导阻滞，复律后或行射频消融术后很可能出现极缓慢的心室率甚至停跳，需要植入心脏起搏器以保障安全，方能考虑射频消融手术。

经与患者及家属反复沟通，因该患者高龄，目前无明显症状，家属拒绝行永久性起搏器植入术，故未行复律或房扑射频消融手术。嘱其慎用任何可能减慢心率或加重房室传导阻滞的药物，密切观察心率变化。

此外，根据2016年欧洲房颤管理指南，建议所有房颤或房扑的患者均应评估其血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分，表1）及出血风险（HASBLED评分，表2）。而房扑患者的抗凝策略与房颤患者相同。

表1 非瓣膜性房颤患者卒中风险的CHA2DS2-VASc评分

注：TIA：短暂性脑缺血发作。

表2 非瓣膜性房颤患者出血风险的HAS-BLED评分

注：H，高血压未控制（收缩压＞160mmHg）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝硬化）或生化指标提示有明显的肝功能异常（胆红素＞2倍正常上限，且ALT或AST或ALP＞3倍正常上限），肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；INR值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间＜60%；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体抗炎药。

该患者血栓CHA2DS2-VASc评分为5分（高血压记1分，年龄＞75岁记2分，2型糖尿病记1分，血管疾病记1分，共计5分），HASBLED评分为2分（年龄＞65岁记1分，高血压记1分，共计2分），为血栓风险高危、出血风险低危患者，结合患者高龄等特点，给予利伐沙班片10mg、1次/d抗凝治疗。

另给予降压、调脂、降糖、扩冠等常规治疗，包括单硝酸异山梨酯缓释片每次30mg、1次/d，硝苯地平缓释片每次30mg、1次/d，瑞格列奈片每次0.5mg，2次/d，厄贝沙坦片每次150mg、1次/d，以及普伐他汀钠片每次40mg、1次/晚。

【最后诊断】

1.心律失常，持续性心房扑动。

2.高血压，2级、很高危。

3.冠心病，稳定型心绞痛。

4.2型糖尿病。

5.陈旧性腔隙性脑梗死。

【随访】

出院后患者自行监测脉搏，多在40～55次/min，日常活动无明显心悸、头晕、晕厥、胸闷等不适。出院后1年再次复查动态心电图（24小时）：总心搏55067次，最高心率56次/min，最低33次/min（发生在夜间睡眠中），平均40次/min，均为房扑心律，最长R-R间隔2.2s。因患者无心动过缓相关症状，心率变化不大，继续上述治疗。经充分并恰当抗凝治疗，患者未发生血栓及出血并发症。

【诊治心得】

高龄患者出现房扑合并缓慢心室率时，治疗需要多方面考虑，权衡利弊。

根据2016年欧洲房颤管理指南、2013年EHRA/ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南及2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管消融及外科消融专家共识，房颤/房扑的诊疗包括可逆因素的管理、节律控制及抗凝治疗等环节。

1.房颤/房扑的病因

（1）电生理机制：包括触发机制（心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动）和维持机制（多发子波折返、局灶激动及转子学说）。

（2）病理生理学机制：包括心房重构、肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用、炎症因子和氧化应激、自主神经系统作用等。

2.危险因素及相关疾病

研究显示，多个临床危险因素（老年、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进、脉压增大等）、心电图和超声心动图指标（左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、左心室壁厚度增加）、血清生物标志物（C反应蛋白、血浆脑钠肽）与房颤发生风险增加密切相关。而在房颤的治疗中，应积极管理可以逆转的危险因素，如高血压、吸烟、饮酒、呼吸睡眠暂停、肥胖、甲状腺功能亢进等。

3.房颤的“MYAH分级”

依据患者症状以及对日常生活的影响，将房颤分为4个等级：①EHRA 1级：无症状。②EHRA 2级：2a级指症状轻微，一般正常体力活动不受限制；2b级指存在中度的症状，一般正常体力活动也不受其影响。③EHRA 3级：症状严重，日常活动明显受限。④EHRA 4级：不能从事任何活动。

4.抗凝治疗

房颤/房扑患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，所有房颤/房扑患者均应定期评估其血栓栓塞风险。指南推荐应用CHA2DS2-VASc评分预测卒中风险（表1），应用HASBLED评分预测出血风险（表2），对于所有CHA2DS2-VASc评分＞1分的房颤/房扑患者，均建议使用口服抗凝药物。若无禁忌证，非瓣膜性房颤/房扑患者建议首选新型口服抗凝药物（如达比加群酯或利伐沙班），对于不能应用新型口服抗凝药物的患者（如机械瓣换瓣术后或二尖瓣中重度狭窄的患者），建议给予华法林抗凝，同时维持国际标准化比值（INR）应在2～3为宜。

不推荐单用抗血小板药物来预防房颤卒中的发生。对于外科堵塞或切除左心耳的术后患者，仍推荐长期使用抗凝治疗。对于行房颤/房扑射频消融手术的患者，应根据CHA2DS2-VASc评分确定是否继续服用抗凝药物。对于出血高危的患者，应注意纠正增加出血风险的可逆的危险因素以降低抗凝药物相关的出血风险。

对于房颤合并冠心病患者的抗栓治疗，指南推荐：稳定型冠心病合并房颤、有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药，3种药物联合治疗1个月；急性冠脉综合征合并房颤、有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用3种药物联合治疗1～6个月；若未植入支架，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝药物2种药物联合治疗12个月；抗凝和抗血小板药物联合使用，尤其是三联合用时，用药时程应尽量缩短，同时平衡冠状动脉缺血和出血的风险；对于某些患者，使用氯吡格雷加口服抗凝药的双联治疗方案可以替代三联治疗方案。

5.抗心律失常治疗

指南推荐，在控制心室率方面，以左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）40%作为分界线，LVEF≥40%的患者，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物均可用于控制心室率；对于LVEF＜40%的患者，避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐增加。胺碘酮不推荐作为控制心室率长期使用，仅在房颤急性发作时使用，一般使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等作为长期使用控制心室率的药物。房颤患者心率控制的起始靶目标为安静状态下＜110次/min。

此外，在节律控制方面，合并以下情况时应积极转复为窦性心律：①阵发性房颤、房扑心室率快、血流动力学不稳定者；②病史未超过1年者；③左房未扩大者；④无附壁血栓者；⑤查明并处理可能存在的诱发或影响因素后房颤、房扑仍然存在者；⑥排除病态窦房结综合征者。当合并以下情况时，不推荐使用心律失常药物治疗，包括Q-T间期延长（大于0.5s）或者严重的窦房结、房室结疾病没有起搏器的保护。当患者拒绝或不适合做房颤射频，且抗心律失常药物加重窦房结功能异常时，可考虑行心脏起搏治疗，以延续抗心律失常药物的治疗。

关于房颤导管消融的适应证，专家共识推荐如下：对于应用至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性房颤，可考虑导管消融治疗，其中阵发性房颤为Ⅰ类推荐，而持续性房颤为Ⅱa类推荐，长程持续性房颤为Ⅱb类推荐；对于未应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗的症状性房颤、阵发性房颤和持续性房颤均为Ⅱa类推荐，而长程持续性房颤仍为Ⅱb类推荐。

关于房扑或房颤患者的起搏器植入指征：当发作性房室传导阻滞（包括房颤合并缓慢心室传导）患者的起搏器植入指征与持续性房室传导阻滞相同，仅合并三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞时是指南推荐的适应证。通常包括：①有房室传导阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力衰竭）或继发于房室传导阻滞的室性心律失常；②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓；③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40次/min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者；④清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5秒的长间歇。

对于该患者，既往心电图存在窦性心动过缓，入院时心电图提示房扑伴（5～7）∶1传导，考虑患者存在窦房结、房室结双结病变的可能，在充分抗凝的前提下行药物复律、电复律甚至房扑的射频消融术后可能终止房扑心律，但随之而来的可能是极缓慢的心室率，甚至心脏停搏！这时需要根据缓慢型心律失常的相关指南，判断是否符合行心脏永久性起搏器植入术的适应证，在有起搏器保驾的情况下进行复律，将大大提高安全性。而该患者明确拒绝起搏器植入治疗，故转复房扑心律面临较大风险，最终未能行复律、射频消融手术或起搏器植入术。另外根据相关指南，不推荐抗心律失常药物在以下情况下使用：Q-T间期延长（大于0.5s）或者严重的窦房结、房室结疾病没有起搏器的保护，故该患者不宜应用抗心律失常药物，应严密监测心率变化。

若患者心室率持续降低（持续低于40次/min或持续性房扑心律时出现R-R间期大于5秒的长间歇）或出现心动过缓相关症状，则应考虑心脏永久性起搏器植入治疗；或若患者持续性心房扑动引起心力衰竭或其他相关症状，必须给予抗心律失常的药物或手术治疗时，也应该考虑心脏起搏植入治疗，以确保和延续抗心律失常药物的治疗。

此外，根据2016年欧洲房颤管理指南，无论阵发性房扑或持续性房扑，甚至是行房扑射频消融术后的患者，均推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测房颤卒中风险。对于所有CHA2DS2-VASc评分＞1分的房颤/房扑患者，均建议使用口服抗凝药物，且若无禁忌证，建议首选新型口服抗凝药物（如达比加群酯或利伐沙班）。所以，该患者无论接受哪种节律管理治疗，均应接受抗凝治疗。

患者同时有冠心病病史，病情稳定。根据COMPASS研究结果，单用利伐沙班能够较单用阿司匹林更有效地降低稳定型冠心病或外周动脉疾病患者主要不良心血管事件的发生风险，故该病例选择单用利伐沙班，既兼顾房扑的抗凝治疗，又兼顾冠心病的抗栓治疗，一举两得。之后的随访证实，利伐沙班10mg、1次/d的抗凝治疗策略对高龄患者具有有效性和安全性。

小贴士

高龄患者出现房扑/房颤合并缓慢心室率时，纠正心律失常需谨慎。

每一位房颤/房扑患者的治疗策略，都应该围绕可逆致病因素的管理、节律的管理及抗凝管理3个方面进行。

高龄房颤/房扑患者的治疗更加复杂，需要多方面考虑、权衡利弊、个性化处理，以期达到治疗获益最大化。

知识来源
人卫知识数字服务体系