肝大从形态上可分为弥漫性肿大和局部占位两大类。病因繁多，临床诊断时可先初步区分为感染性与非感染性疾病。根据突出的伴随症状或体征选择合理的实验室检查和影像学检查，逐步缩小鉴别范围，必要时行组织学检查进一步明确诊断。

一、如何确定肝大

如成年人仰卧和侧卧位吸气时，可触及肝称肝大（hepatomegaly）。肝的触诊和叩诊是检查肝增大的重要临床方法。正常成年人肝上界一般在右锁骨中线第五肋间，下界在肋缘下，大多不可扪及。正常情况下肝右叶下缘在剑突下2～3cm，但由于被腹直肌掩盖，常不易扪及。肝触诊判断肝大需注意以下影响因素：5岁以下儿童、少数正常成人尤其青年人、瘦长体型者、多孕妇女在深吸气时，肋缘下1～2cm可触及肝，边缘锐利，质软，无压痛；多饮水、饭后及运动后肝也可暂时性增大；在肺气肿、右侧胸腔大量积液、膈下脓肿、严重胸廓畸形时，肝因位置下移也可被触及。

正常肝大小为25cm（长径）×15cm（上下径）×16cm（前后径）。

病理性肝大肝质地多不正常，表面不光滑，有压痛。大小可分轻度（肋下触及1～3cm）、中度（肋下3～5cm）、重度（平脐）。肝的硬度通常也可区分为三度：一度（Ⅰ°），质柔软，触诊时如指按口唇的硬度，这是正常肝的硬度；二度（Ⅱ°），略硬，如指按鼻尖的硬度，一般见于各期肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝等；三度（Ⅲ°），硬度明显增加，如指按两眉之间的硬度，可见于慢性肝炎、肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤等。按病变范围可分为弥漫性和局限性肝大，前者由于普遍性肝病变所致，后者由于肝内占位性病变如肿瘤、脓肿、囊肿等所致，通过常规超声、CT或磁共振检测可判断肝大范围。

二、肝大的诊断步骤

临床上对已发现的肝大，体格检查要注意肝的质地、表面与边缘情况，有无触痛、压痛及叩击痛，以及某些特殊表现，如波动感、搏动、震颤等，并结合病史、临床表现与实验室检查资料全面分析。

临床诊断时大致有两种思路：一是先将其分为感染性与非感染性疾病，再将其分为几个亚类，逐步缩小、过滤具体到某一种疾病；另一种思路是根据突出的伴随症状或体征与疾病的关联性确定诊断方向，再逐一鉴别筛查。临床上一般可两种思路交叉、综合应用。

（一）病史采集要点

1.病史资料

流行病史常能为肝大提供诊断线索。患者是否来自血吸虫病、包虫病（棘球蚴病）、疟疾、黑热病流行地区；有无进食生鱼；有无输血、注射史。肝硬化患者往往有肝炎、黄疸、慢性酒精中毒等病史。

2.伴随症状

（1）发热：急性病毒性肝炎起病时常有短暂低度发热。细菌性感染（细菌性肝脓肿、化脓性胆管炎、胆囊炎）常有寒战、高热、伴明显毒血症。原发性肝癌多数不热或仅有低热，少数亦可有持续高热或周期性发热，肝结核、肝结节病、肉芽肿性肝炎可有长期低热。

（2）肝区疼痛：病毒性肝炎引起者多为隐痛。肝脓肿、肝癌可有剧烈而持续的痛。胆囊炎、胆管炎的疼痛常为阵发性。

（3）黄疸：出现于发热、乏力和消化道症状数日后者，为黄疸型病毒性肝炎典型表现。胆石症、肿瘤引起明显胆道梗阻压迫时，黄疸为主要症状。胆石引起的黄疸常在腹痛后迅速出现，如梗阻缓解，黄疸可迅速消退。

（二）体格检查重点

1.肝检查

肝大的程度、形态、质地、表面状态，有无压痛、叩痛、波动或搏动等。

2.脾脏检查

同时引起脾大者要注意慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、慢性疟疾、慢性白血病、骨髓纤维化等。

3.伴随肝硬化特有征象

如皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩、杵状指等。门脉高压症如腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。

4.皮肤改变

皮肤的色素、瘙痒抓痕、紫癜、黄疸等。

5.心脏检查

有无心率增快、杂音、心音遥远以及有无颈静脉怒张、气急、下肢水肿等，可提示主要疾病是否在心脏。

6.一般状态

显著消瘦、恶病质见于肿瘤患者及肝硬化失代偿期。

（三）实验室及器械检查

1.血液学检查

白细胞增多提示有细菌性感染或阿米巴肝脓肿，白细胞减少提示病毒性感染或有脾功能亢进。红细胞及血红蛋白增多可偶见于原发性肝癌，红细胞及血红蛋白减少见于脾功能亢进等。血涂片还应注意有无幼稚细胞及疟原虫等病原体。

凝血机制异常见于肝硬化、重症肝炎、长期阻塞性黄疸等。

高球蛋白血症见于慢性自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎及肝硬化。胆汁性肝硬化时，IgM增高尤为明显。

2.粪便检查

粪便中找到溶组织阿米巴滋养体，提示肝大为阿米巴病。疑为华支睾吸虫病或血吸虫病时，应从粪便找虫卵或孵化。

3.肝功能检查

有肝大者应行肝功能检查，包括胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、白蛋白、球蛋白、蛋白电泳、凝血酶原时间等，可根据病情做全部项目或选择一部分。肝细胞损害时转氨酶可明显升高，阻塞性黄疸时血清胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶可显著升高，慢性活动性肝炎和肝硬化时白蛋白下降、球蛋白升高。如胆红素、各种酶类、蛋白质、凝血酶原时间均正常而肝大原因不明，可做吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）滞留试验。在一些肝病如肝硬化、肝转移性肿瘤、肝肉芽肿性病变、肝淀粉样变及药物不良反应，ICG滞留可能是唯一的最早的改变。

4.免疫学检查

各型肝炎病毒的血清特异性抗原和抗体的检测对诊断病毒性肝炎有重要意义。其他的病毒性肝炎如黄热病、风疹、巨细胞病毒感染和传染性单核细胞增多症，均可通过血清抗体效价增高或病毒分离阳性而获诊断。钩端螺旋体病、梅毒、弓形虫病、血吸虫病、华支睾吸虫病、阿米巴病等也可通过血清抗体的检测而协助诊断。甲胎蛋白的检测对诊断原发性肝癌很有价值。原发性胆汁性肝硬化除IgM明显增高外，血清抗线粒体抗体阳性率可高达90%以上。慢性活动性肝炎和自身免疫性肝炎可有自身抗体如抗核抗体及抗肝细胞膜抗体、抗肝特异性蛋白抗体等阳性。

5.B超检查

B超检查可作为肝大患者首选的影像学检查方法。对肝脓肿、肝囊肿、脂肪肝、肝癌、肝血管瘤、肝硬化、胆石症等肝胆疾病均有很高的诊断准确率。超声造影检查可以进一步协助判断肝内占位的性质。

6.CT检查

CT对软组织器官成像无重叠现象，不受脂肪组织和胃肠积气的影响，分辨率高，定位准确，可增强扫描，能使肿瘤更清楚显示，以及更好地区别肝良恶性占位性病变。

7.其他影像学检查

X线胸腹平片在肝脓肿时可有右侧膈肌抬高、运动受阻、胸腔积液和右下肺阴影等，在肝肿瘤、脓肿或囊肿时常有局限性肝大或右膈局限性隆起。磁共振显像可显示肝静脉、门静脉系统的血管结构，对肝内占位性病变的鉴别诊断也有重要价值。肝血管造影可测定门静脉压力，了解门静脉和肝静脉系统的梗阻情况，对肿瘤的诊断及手术切除可能性、切除范围的估计也有一定帮助。

8.肝穿刺活组织检查

对难以确诊的黄疸型肝炎、肝硬化、肝肿瘤、酒精性或药物性肝病、肝肉芽肿病、代谢异常性肝病等可通过肝穿活检确诊。肝穿刺也是细菌性和阿米巴性肝脓肿诊断和治疗的重要方法。

9.腹腔镜检查

各期肝炎的肝外观在腹腔镜窥视下呈一定的特征性表现。腹腔镜检查及在直视下肝穿刺活组织检查对诊断原发性肝癌、转移性肝癌、肝硬化、肝炎、肝结核、肝血吸虫病及其他不明原因的肝大均有较大价值，对鉴别肝外梗阻和肝内胆汁淤积也有一定的帮助。

三、肝大的常见原因

常见的引起肝大的疾病见表1。

表1引起肝大的常见疾病分类

四、肝大原因鉴别诊断流程

见图1。

图1肝大原因鉴别诊断流程

知识来源

人卫知识数字服务体系
作者：钟碧慧、陈旻湖，中山大学附属第一医院

专家简介

钟碧慧，主任医师/教授，从事医教研工作多年，具有丰富的临床经验，致力肝脏疾病的诊治，尤其擅长脂肪性肝病、病毒性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病等。

陈旻湖，主任医师/教授，消化内科首席专家、学科带头人，国务院特殊津贴专家，从事消化内科临床工作多年。对消化系统疾病的诊断与治疗有丰富的临床经验。擅长炎症性肠病（溃疡性结肠炎及克罗恩病）的诊断与治疗。