临床上如果腹泻持续或反复超过4周可称为慢性腹泻，如超过6～8周则更肯定属于慢性腹泻。引起慢性腹泻的病因很多，最常见的是消化系统疾病，特别是肠道本身的疾病，但全身性疾病也可以引起慢性腹泻。病因可为器质性，也可为功能性。慢性腹泻的病因学组成，20世纪80年代湖南医学院一组433例住院病例报道以结肠癌占首位，慢性阿米巴痢疾第二位，慢性血吸虫病及肠结核又次之。此组约1/3病例为结肠癌，另1/3为各种病原体感染。但是，近年国内一些调查显示，这一慢性腹泻的病因构成比发生了明显的变化，结肠癌仍居首位，感染性腹泻的比例逐步下降，非感染性腹泻如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征、吸收不良综合征等所占的比例逐渐增加，这可能与我国现代化进程中发生的环境卫生改善及饮食习惯改变、患者的就医能力和医院的医疗水平提高等因素有关。慢性腹泻的病因分类见表1。

表1 慢性腹泻疾病的分类

一、慢性腹泻的诊断步骤

慢性腹泻的诊断以病史和体格检查为基础，粪便检查（包括病原体检查）作为常规（可结合血常规及一般生化检查）。诊断未明确时进行结肠镜检查和/或X线钡剂造影检查。如仍不明确者则视不同情况进行一些特殊检查以求确诊。当高度怀疑一些有特效疗法的疾病如肠结核、阿米巴肠病等而各种检查无法确诊，可进行诊断性治疗试验。

（一）病史和体格检查

重点注意以下方面。

1.病史和一般资料

①年龄、性别；②接触史、服药史、手术史、家族史和既往病史等；③起病情况、演变过程、患病期间。

2.排便情况

（1）排便规律：注意排便次数、发生时间、诱发因素。如每日排便10余次甚至数十次，量大和水样的粪便常为分泌性腹泻；排便频繁，但量小甚至只排脓血，常提示结肠的炎症或肿瘤。半夜或清早被便意扰醒者多属器质性疾病，而肠易激综合征多在起床或餐后排便。腹泻与便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病自主神经病变者，亦见于结肠憩室炎、结肠癌。禁食可止泻的常见于渗透性腹泻，如进食麦类食物加重者见于乳糜泻，进食牛乳发生者可能为乳糖不耐受症，进食某些食物或使用某些药物诱发者见于变态反应性腹泻。禁食后腹泻仍严重者，见于分泌性腹泻。

（2）粪便的量和性质：粪便量以分泌性腹泻最大，每日达数升，小肠炎症和渗透性腹泻次之，结肠炎症量最少，每次甚至只排小量脓血而不含粪质。粪便性质的改变如分泌性腹泻水样，几如清水。小肠病变为稀烂液体粪。吸收不良综合征时，酸臭糊状便见于糖吸收不良，有油滴糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭便见于蛋白质吸收不良。结肠病变粪便常为糊状甚至成形，炎症时粪便常带脓血，肿瘤可有血便，肠易激综合征时粪便可有大量黏液但无脓血。

（3）腹痛和腹块：腹痛轻微或缺如常见于分泌性腹泻；腹痛突出的以炎症性腹泻多见。小肠病变的疼痛和压痛位于脐周或右下腹（回肠病变）；左下腹痛多见于结肠病变，直肠受累则多有里急后重。腹块常是肿瘤或炎症性病变，其部位和性质可提示受累肠段和病变性质。肛门指检应列为常规，在粪便带血时特别重要，约50%大肠癌发生在直肠可被指检发现。

（4）其他伴随的腹部及全身症状和体征：发热、贫血、消瘦、肝大、脾大、肛周脓肿和瘘管，与腹泻有关的一些肠外表现（如口腔溃疡、关节炎、皮疹等）对鉴别诊断大有帮助。此外，不要忽略非肠道疾患所引起的腹泻，并注意做相应检查。

（二）实验室检查

1.粪便检查

（1）粪常规检查：医师应亲自观察患者所排的新鲜粪便，肉眼检查其量及性状已如前述。粪便常规检查包括显微镜检查红细胞、白细胞、原虫、虫卵、脂肪滴及隐血试验。

（2）粪便培养：可发现致病菌，对感染性腹泻的诊断尤为重要。
值得指出的是，慢性腹泻的病原体有时不易找到，如有怀疑，应做多次检查。如能视情况采取进一步检测手段，如血吸虫卵孵化、阿米巴或血吸虫的血清学检查、肠道厌氧菌培养、真菌培养等，可望有更多“未明原因”腹泻得到病原学的确诊。

2.血常规和生化检查

可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病、尿毒症等，以及了解水、电解质代谢和酸碱平衡情况。C反应蛋白和红细胞沉降率升高反映炎症活动。粪钙卫蛋白对肠道炎症诊断的敏感性和特异性高于粪隐血检查，且其水平大致与炎症活动程度平行。

3.怀疑肠结核要行PPD皮试和γ-干扰素释放试验。疑风湿性疾病相关的肠道病变时，应行自身免疫抗体的有关检查。

（三）结肠镜、小肠内镜和放射影像学检查

1.结肠镜检查

是慢性腹泻鉴别诊断最常用的检查，检查时要进入回肠末段。通过直接观察结直肠和回肠末段黏膜并结合活检以助诊断。

2.CT小肠成像（CTE）或MR小肠成像（MRE）

对显示小肠炎性病变有特殊价值，目前已成为炎症性肠病诊断和鉴别诊断的常规检查。

3.胶囊内镜及/或气囊辅助小肠镜

有助发现小肠病变。胶囊内镜对小肠病变的检出率高，尤适用于CTE/MRE无明显发现而高度怀疑小肠病变者，但因不能活检，常不能定性。对发现小肠病变而不能定性者或不宜行胶囊内镜检查者（如肠狭窄），可行气囊辅助小肠镜检查。

4.X线钡餐和/或钡剂灌肠造影

可观察全胃肠道的功能状态、有无器质性病变，但敏感性低，尤适用于有肠道狭窄内镜不能通过时的检查。

（四）特殊检查

1.吸收功能检查

各种不同的吸收功能检查用于吸收不良综合征的不同疾病的诊断，常用的有粪脂测定、D-木糖吸收试验、胰外分泌功能试验、氢呼气试验等。

2.血浆激素和介质测定

铬粒素A（chromogranin A，CgA）是目前公认最有价值的胃肠胰神经内分泌肿瘤通用肿瘤标志物，血清或血浆CgA升高诊断胃肠胰神经内分泌肿瘤的敏感度和特异度在70%～90%。对特定的有功能的胃肠胰神经内分泌肿瘤，测定其分泌的激素或介质有确诊价值，如胃泌素（胃泌素瘤）、5-羟色胺（类癌）、血管活性肠肽（VIP瘤）等。此外，血甲状腺素测定对甲状腺功能亢进引起的腹泻有诊断价值，降钙素对甲状腺髓样瘤引起的腹泻有参考价值。

3.B超和CT

可了解肝、胆、胰等内脏病变。必要时还可辅以超声内镜检查。

4.磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

疑为胆道或胰腺疾病引起的腹泻，必要时可做MRCP或ERCP检查。

二、慢性腹泻的诊断思路

慢性腹泻的病因相当广泛，有时颇为复杂，其病因的诊断与鉴别诊断首先从临床病史及体格检查资料入手，以排便情况和粪便检查作为起点，推测腹泻发病机制分类，然后按步骤、有重点地进行检查，最终找出病因。

（一）功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别

门诊所见的慢性腹泻病例有相当部分为功能性腹泻（最常见为肠易激综合征），临床上有可能根据详细病史询问和细致体格检查将这部分功能性腹泻的病例与器质性腹泻做出初步的区分，从而尽快做出诊断，以减轻患者的痛苦和降低医疗费用。一般而言，年轻患者（<40岁），病史长（>1年）而症状常为间歇性，一般状况良好而无体重下降，大便次数增加而总量增加不明显，粪便可带黏液而绝无脓血，多于早晨或餐后排便而无半夜或清早为便意扰醒，则可考虑功能性可能。如大便常规+隐血检查阴性（有条件检查粪钙卫蛋白阴性更可靠），可做出初步临床诊断，必要时进行结肠镜检查则诊断基本确立。对于半夜或清早为便意扰醒，尤有如下“报警症状”，如体重下降、贫血、腹部压痛明显或有包块、粪便带血或大便常规检查隐血试验阳性者，提示器质性腹泻，应进行彻底检查查明病因。对年龄在40岁或以上的慢性腹泻患者，宜常规做结肠镜检查以免漏诊结肠癌。

（二）按发病机制进行的腹泻分类

1.渗透性腹泻

渗透性腹泻是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。引起渗透性腹泻的病因可分成两大类：一类是服食不能吸收的溶质，包括某些泻药和其他一些药物，如硫酸镁、聚乙二醇（PEG）、甘露醇、山梨醇、乳果糖等。另一大类为小肠对糖类吸收不良，见于各种疾病引起的吸收不良综合征（消化和/或吸收功能障碍）。其中一些疾病是由单一的糖吸收不良所导致的渗透性腹泻，在我国以成人乳糖酶缺乏最为常见。另一些疾病除因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，尚伴有脂肪和蛋白吸收不良，临床表现为脂肪泻（粪便含有大量脂肪，呈大容量、腐臭味、浅黄或灰白色稀水样便或糊状便，表面常漂浮油脂层），常伴有多种物质吸收障碍所致的营养不良综合征。渗透性腹泻临床上的主要特点是禁食后腹泻停止或显著减轻，脂肪泻往往提示为与脂肪消化、吸收不良有关的渗透性腹泻。

2.分泌性腹泻

分泌性腹泻是由于肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多及/或吸收受抑制而引起的腹泻。典型的单纯性分泌性腹泻见于具有分泌促分泌物功能的肿瘤，如胃肠胰神经内分泌肿瘤、甲状腺髓样癌和分泌性直肠或结肠绒毛状腺瘤等。这类腹泻的临床特点是大量水样便，禁食后腹泻不减轻。

3.炎症性腹泻

肠黏膜的炎症、糜烂和溃疡等病变导致炎性渗出物进入肠腔。此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠壁组织炎症而导致肠分泌增加、吸收不良和运动加速等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。炎症性腹泻是最常见的慢性腹泻，可分为感染性和非感染性两大类。前者包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等；后者包括免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等引起的肠道炎症病变。这类腹泻的特点是粪便含有渗出液和血。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便：小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需依靠隐血试验和显微镜检查发现。粪钙卫蛋白对确诊肠道炎症有重要价值。

4.运动功能异常性腹泻

运动功能异常性腹泻是由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短，而影响水分吸收，导致腹泻。肠腔内容量增加可引起反射性肠蠕动加快，因此上述三种类型的腹泻发病中亦必然有肠运动功能异常的机制参与。临床上，在腹泻发病机制中肠运动功能增加起主要作用的腹泻主要见于肠易激综合征。某些全身性疾病通过神经体液的因素可引起肠功能紊乱性腹泻，如甲状腺功能亢进、糖尿病性神经病变、肾上腺皮质功能减退症等。单纯肠运动功能异常性腹泻的特点是粪便不带渗出物和血，一般表现为排便次数增加而排便总量增加不明显。

临床上根据排便的特点，如粪便中是否有肉眼或显微镜下脓血便、是否为大量水样便、是否有脂肪泻、禁食后腹泻是否可减轻等，有可能大致推测慢性腹泻的发病机制分类，从而缩窄需要鉴别的病因的范围（图1）。应当指出，不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是多种因素共同作用下发生的，因此对一些复杂病例需要更细致的分析和更深入的检查。

图1慢性腹泻的初步筛查流程*
*注：图内疾病为举例。IBS-D：肠易激综合征；IBD：炎症性肠病。

根据临床表现及粪便检查，按照上述思路，一般可以初步估计慢性腹泻病因的可能范围，对肠易激综合征或某些具有流行病学特征的感染性腹泻（如慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾和慢性血吸虫病等）则多可做出临床诊断。再进行结肠镜检查，大部分慢性腹泻病例可获病因诊断。小部分病情复杂而诊断有困难的病例，可根据估计的病因范围，选择相应的检查，逐步深入，则绝大部分慢性腹泻病例可获病因诊断。

知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：胡品津，中山大学附属第六医院

专家简介
胡品津，内科学二级教授，一级主任医师，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴获得者，中山大学资深名医。