美国退伍军人事务部（US Department of Veterans Affairs，VA）和美国国防部（US Department of Defense，DoD）发布了关于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）管理的最新临床实践指南，重点聚焦初级保健层面对早期疾病的管理。该指南涉及药物管理方面的重大最新进展，包括使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 receptor agonists，GLP-1 RAs）和其他药物治疗。

该指南第一作者、来自康涅狄格州西汉文VA康涅狄格医疗系统的Amy R. Schwartz表示：“CKD与心血管疾病风险增加、死亡率升高以及生活质量下降相关。通过更早地检测出CKD，并积极采用本指南中所述的治疗方法，初级保健提供者能够减缓CKD进展，改善心血管结局，并降低死亡率。”

该指南最近发表于Annals of Internal Medicine，源于多学科VA/DoD循证实践工作组开展的一项系统性证据审查，旨在更新该工作组2019年发布的CKD管理临床实践指南。

此次审查涵盖了2018—2024年发表的研究，包含23条建议，其中21条为新增或更新建议，约半数涉及药物管理。

药物管理建议

在CKD药物决策相关建议中，一些有最强证据支持的重点内容如下：

1.对未接受透析治疗的CKD患者使用他汀类药物，以降低主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）和死亡风险，相关研究包括一项系统评价和荟萃分析，显示这些患者使用他汀类药物可降低MACE和全因死亡率。

2.对有高血压且存在蛋白尿[即尿白蛋白肌酐比（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）＞30 mg/g]的患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensin II receptor blocker，ARB），以减缓CKD的进展。

3.对有CKD且合并2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）、蛋白尿或心力衰竭的患者，在最大耐受剂量的ACEI或ARBs基础上加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（‌sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor‌，SGLT-2i），以降低MACE、心力衰竭、CKD进展和死亡风险。SGLT-2i应持续使用至开始透析。

4.对有T2D且存在蛋白尿的患者，在ACEI或ARB基础上加用GLP-1 RA，以减缓CKD进展，降低MACE和全因死亡率（与既往指南相比，此建议得到强化和扩展）。

5.工作组指出，“由于缺乏SGLT-2i与GLP-1 RA之间疗效对比研究，在考虑加用GLP-1 RA之前，优先选择SGLT-2i作为ACEI或ARB的附加疗法。”总体而言，“重要的是要认识到，SGLT-2抑制剂和GLP-1 RAs可作为肾脏和心脏保护药物，而不仅仅用于血糖控制。”

6.常染色体显性遗传多囊肾病（autosomal-dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者应转诊至肾病专科医生处，评估使用托伐普坦（tolvaptan）治疗的适宜性。

7.工作组写道：“尽管存在耐受性和安全性方面的担忧，但目前没有其他疗法可用于治疗快速进展的ADPKD，且托伐普坦更有可能使CKD早期患者受益。”

另一项虽证据较弱但值得关注的建议是，对于目前正在使用ACEI或ARBs的晚期CKD患者[估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 ml/min/1.73 m²]，应继续使用该疗法。

Schwartz解释：“尽管在推荐使用ACEI或ARB的晚期CKD患者中，高血压和蛋白尿的患病率较高，但当eGFR＜30 ml/min/1.73 m²时，常会停用这些药物。”

她表示，鉴于ACEI和ARB具有明确的肾脏保护获益，延缓CKD进展的获益超过了高钾血症潜在危害以及密切随访的负担。

她称：“因此，工作组建议对晚期CKD患者继续使用ACEI/ARB疗法，除非出现药物不耐受或其他不良事件。”

为帮助初级保健医生应对众多新增或修订建议，该指南包含了一份针对未接受透析治疗的CKD患者药物管理的流程图。

其他重要建议

在CKD管理的其他方面，重要建议包括：

1.对于碘化造影剂相关急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）风险增加的CKD患者，应采用等渗晶体液进行术前静脉扩容。

2.基于两项大型随机对照研究结果显示，N-乙酰半胱氨酸对预防碘化造影剂相关AKI或对肾脏功能的长期影响均无获益，因此不应使用N-乙酰半胱氨酸来预防碘化造影剂相关AKI。

3.对于预测CKD进展，应使用eGFR和UACR，这两项指标均为CKD进展和心血管结局的独立预测因子。工作组指出，重要的是，这两项指标都能识别出可从预防肾衰竭治疗中获益的患者。

CKD筛查

美国预防服务工作组在2012年得出结论，认为证据不足以评估CKD常规筛查的获益和危害。然而，自那以后，人们对心血管-肾脏-代谢综合征的风险有了更深入的了解，同时CKD的治疗选择也显著增多。

因此，该指南建议对CKD风险增加且能从治疗中获益的个体进行检测。

工作组表示：“这与美国心脏协会关于心血管-肾脏-代谢健康的建议一致，该建议建议对有2期或更严重心血管-肾脏-代谢综合征的患者每年测量一次UACR并评估eGFR。”

重要的是，工作组强调，尽管估计美国约14%的人口患有CKD，但大多数肾病患者甚至不知道自己已被确诊。

他们写道：“通过更早地检测出CKD，并采用本临床实践指南中所述的干预措施，初级保健医生能够减缓CKD的进展，改善心血管结局，并降低死亡率。”

改善临床结局的“令人兴奋的”潜力

肾病专家James D. Oliver, III在评论该指南时表示：“我认为该指南最显著的变化是，增加了建议初级保健医生使用新型药物来减缓CKD进展的内容，具体包括SGLT-2抑制剂、GLP-1 RAs和非奈利酮。”

他表示：“这些药物是几十年来CKD治疗领域最重要的进展之一。不过，我们仍有诸如ACEI和ARBs这样的老药，它们有效但未得到充分利用。”

重要的是，对于初级保健医生而言，“该指南为解决CKD进展中的最重要风险因素，即高血压和尿白蛋白，提供了清晰的指导，”Oliver补充道。

他指出，正如作者们所强调的，该指南的局限性包括“CKD的最佳血压目标仍是一个有待研究的问题，特定情况下某些药物组合是否更具优势也同样需要进一步探讨。”

此外，“我们需要更多关于非糖尿病CKD患者结局的信息，现有风险评估模型也存在优化空间。”

Oliver总结道：“从根本上说，我们拥有显著改善CKD患者临床疗效、减少需要透析或移植患者数量的巨大潜力，这一前景令人振奋。”

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
[1]Updated CKD Management Guideline Focuses on Pharmacotherapy[EB/OL].（2025-01-12）[2025-01-13].https://www.medscape.com/viewarticle/updated-ckd-management-guideline-focuses-pharmacotherapy-2026a10000wf