题目：术后应用普通肝素和低分子肝素时的肝素诱导的血小板减少症的比较（Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative patients.）

背景：肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种药物不良反应，表现为与抗体介导血小板活化相关的血栓形成症状。这是一种人们知之甚少的异常免疫反应，会导致体内产生凝血酶，而凝血酶则会导致高凝状态，并可能导致静脉或动脉血栓形成的开始。有许多因素被认为会影响HIT的发生率，包括肝素的类型和制剂[普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）]，以及肝素的暴露人群——手术后患者群呈现出较高的风险。尽管LMWH作为一线治疗已经在很大程度上取代了UFH，但有证据表明，与UFH相比，LMWH在预防术后深静脉血栓形成和肺栓塞方面缺少优势，而且发现使用LMWH和UFH时的出血率相似。因此，诸如HIT之类的不良反应就会影响决定使用这两种制剂中的哪一种。因此，对于术后接受血栓预防的患者，我们试图确定LMWH和UFH的相对影响，特别是对HIT的相对影响。

目的：本评价的目的是在术后肝素治疗随机试验（RCTs）中比较暴露于UFH和 LMWH的患者的HIT及HIT并发血栓形成的发生率。

检索方法：Cochrane周围血管疾病组检索了其专业数据库（2012年3月）和CENTRAL数据库（2012年第2期）。此外，作者们检索了LILACS（2012年3月），并从相关出版物的参考文献目录中检索另外的试验。

选择标准：我们比较手术干预之后暴露于UFH或LMWH期间的HIT发生率。因此，我们研究的RCTs须为：受试者为术后接受UFH或LMWH的患者，设盲或非盲均可。符合条件的研究中的结局需要包括临床诊断为HIT，定义为：在手术后第5~14天内，无论发生或不发生血栓形成事件，血小板计数相对于术后峰值下降50%（即使血小板计数最低值仍然＞150×10（9）/ L）。此外，需要通过实验室检测来研究与症状相关的循环抗体。

数据收集和分析：两位评价作者独立提取数据并评估偏倚风险。通过咨询第三位评价者，得到共识来解决分歧。

主要结果：共2项研究涉及923名受试者，符合纳入标准并被纳入本评价。合并分析显示，与UFH相比，LMWH的HIT风险显著降低[危险比（RR），0.24；95％置信区间（CI），0.07-0.82；P = 0.02]。这一结果表明，接受LMWH治疗的患者出现HIT的相对风险降低了76％。在发生了HIT的17例患者中，有12例为静脉血栓形成合并HIT。合并分析显示，与UFH相比，LMWH的HIT合并VTE在统计学上显著降低（RR，0.20；95％CI，0.04-0.90；P = 0.04）。这一结果表明，使用LMWH的患者出现HIT合并VTE的相对风险降低了80％。仅有1例接受UFH的患者发生了动脉血栓形成，没有截肢或死亡病例记录。

作者的结论：手术后接受LMWH预防血栓者的HIT及HIT合并VTE的发生率比接受UFH者低。这与一线治疗LMWH的临床使用多于UFH相一致。然而，由于缺少高质量证据，结论具有局限性。对于将HIT作为结局的RCTs，未预料到其资料稀缺，因为肝素是一种世界上最常用的药物，而且HIT是一种会危及生命的药物不良反应。为了解决HIT临床相关资料的整体上稀缺问题，未来的肝素RCTs应当纳入HIT这一结局，并且在监测HIT血小板计数方面的临床建议中，需考虑HIT这一不良反应。

（选题审校： 唐惠林 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

相关链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972111