标题：在初级保健中强化结构性医疗对个体化血压目标的作用：多中心随机对照试验（Effect of intensive structured care on individual blood pressure targets in primary care: multicentre randomised controlled trial）

摘要

目的：在初级保健中基于个体的绝对风险目标，确定强化结构性医疗对优化血压控制的有效性。

试验设计、场地和受试者：本研究为一项务实多中心随机对照试验。2009年11月在澳大利亚（除了北部）普通医疗机构实施。受试者为来自119个普通医疗机构的根据国家指南符合高血压药物治疗的2185例患者。在28天的单药治疗磨合期中416名（19.0％）患者达到他们的个人血压目标。经过排除筛选后，1562名未达到目标血压（收缩压150（SD17）毫米汞柱，舒张压88毫米汞柱（SD11））的患者被随机分配为（1:2的比例）常规治疗组（n =524）或干预治疗组（Ň =1038）。

干预措施：对于分配到干预组的患者，电脑辅助临床分析和通过强化随访、逐步调节药物剂量（初始ACEI单药或联合使用ARB治疗两种形式）进行风险目标设定。对照组接受常规治疗。

主要观察指标：主要结果是在26周内达到的个人血压目标。次要结果是坐位平均收缩压和舒张压、基于Framingham风险评分的五年内绝对心血管疾病风险、不良反应发生率和比例的变化。

结果：在意向治疗的基础上，干预组较常规治疗组26周内达到个人血压目标的绝对差为8.8％（358/988 (36.2%) V138/504（27.4％））：校正相对危险度1.28（95％置信区间为1.10〜1.49，P = 0.0013）。此外，干预组较常规治疗组达到经典血压目标≤140/90毫米汞柱也有9.5％的绝对差（627/988（63.5％）V272/504 (54.0%)）：校正相对危险度1.18（1.07〜1.29，P<0.001）。干预组达到收缩压平均降低13.2毫米汞柱（95％ 置信区间为-12.3~-14.2毫米汞柱），舒张压平均降低7.7毫米汞柱（-7.1~-8.3毫米汞柱）；常规治疗组则为10.1毫米汞柱（-8.8〜11.3毫米汞柱）和5.5毫米汞柱（-4.7~-6.2毫米汞柱）（P <0.001）。对研究中的1141名受试者自基线到26周的随访过程中均计算5年绝对心血管疾病危险分数，干预组比常规治疗组风险评分减少得更显著（14.7％（SD9.3％）~10.9％（SD8.0％），差异-3.7％（SD4.5％）和15.0％（SD10.1％）~12.4％（SD9.4％），2.6％（SD4.5％）：校正平均差异为-1.13％（95％置信区间为-0.69％~-1.63％，P <0.001）。干预组中的82名受试者和常规治疗组中的10名受试者（1.9％）82（7.9％）由于不良反应进行药物治疗调整。

结论：在初级保健强化结构性医疗中可以达到更高水平的血压控制，降低血压以及未来心血管事件绝对风险，更多人达到其目标血压。尽管治疗中仍存在重要差距，而且强化结构性医疗以及达到目前提倡的基于风险的血压目标控制仍是很大挑战。

（选题审校： 陈忻 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

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