降低胆固醇对于预防心血管事件意义重大已经达成共识。但降低胆固醇是否需设定目标值和目标值具体应是多少，仍是且行且争议。2016年6月，发表在《JAMA Intern Med》上的一项大规模观察性研究或为早日定纷止争提供了新的证据。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点...

国际指南推荐患有缺血性心脏病的患者接受他汀治疗以预防另外的心血管事件，但关于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标水平未达成共识。关于这一问题上的试验数据并非定论，缺乏观察性数据。因此研究者进行了一项大规模观察性研究以评估他汀类药物治疗达到的LDL-C水平与缺血性心脏病患者心血管事件的相关性。

从2009年至2013年，研究者使用覆盖超过430万名成员的以色列医疗保健机构数据，开展了该项基于人群的观察性队列研究。

研究纳入年龄为30至84岁接受他汀类药物治疗的缺血性心脏病患者，至少80%依从治疗或，在敏感性分析中，至少有50%依从。排除了活动性癌症或代谢异常患者。

索引LDL-C定义为在至少1年他汀类药物治疗后首次达到LDL-C测量，分为低（≤70 mg/dL）、中（70.1～100.0 mg/dL）或高（100.1～130.0mg/d）组。

设计的主要结局指标为主要不良心脏事件，包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中、血管形成术、旁路手术或全因死亡率。使用低vs中和中vs高LDL-C 2个Cox比例风险模型估计不良结局的危险比，校正混杂因素和使用倾向得分匹配分析进一步检验。

结果显示，最少80%依从队列纳入31 619例患者，平均年龄（SD）为67.3（9.8）岁。这一群体中，27%为女性，服用他汀类药物治疗后29%为低、53%为中、18%为高LDL-C。总之，在平均1.6年随访（6.7每1000人/年）期间，9035例患者有不良结局。低和中LDL-C水平的校正后发生不良结局没有显著差异（风险比[HR]，1.02；95% CI，0.97～1.07；P=0.54），但中vs高LDL-C较低（HR，0.89；95% CI，0.84～0.94；P＜0.001）。在54884例至少50%依从他汀类药物的患者中，低vs中组调整后的HR为1.06（95% CI，1.02～1.10；P=0.001），中vs高组为0.87（95% CI，0.84～0.91；P =0.001）。

研究者总结说，与LDL-C水平为100 ～130 mg/dL的患者相比，LDL-C水平为70～100mg/dL的服用他汀类药物的患者有较低的心脏不良事件风险，但LDL-C达到70 mg/dL或更少没有另外的获益。这一基于人群的数据不支持临床指南推荐的所有已患心脏病患者非常低的LDL-C目标值。

多学科讨论记实：

看点1、（老年科药师）：降脂治疗是按个体危险因素（低危、中危、高危和极高危）)确定各自LDL-C目标值。目前认定冠心病患者属于极高危，其LDL-C须＜1.8mmol/L(<70mg/d)l ,被广大临床医生都熟知和习惯。但该项研究显示，LDL-C水平为70～100mg/dL的服用他汀类药物的患者有较低的心脏不良事件风险，但LDL-C达到70 mg/dL或更少没有另外的获益。这一研究结果有待大家重新思考合理的LDL-C目标值。

看点2、（老年科药师）：2013年ACC/AHA发布的地降低动脉粥样硬化心血管疾病成人胆固醇治疗指南取消了降胆固醇治疗的目标值。他们认为，尽管目标值的做法过去坚持了15年，但仍然有很大的局限性。理由是目前的随机对照临床试验(RCT)的证据不能说明目标值是多少；另外也不清楚更低的目标值是否能带来ASCVD风险的进一步降低；再就是如果非要追求一个特定的目标值，反而可能会带来更多的潜在的不良事件。这一研究结果可能更倾向支持需要设定合理的LDL-C目标值。

延伸观点1、（老年科药师）：有必要对不同血脂水平的结局开展meta分析，类似不同降压目标的meta分析，为进一步确定血脂目标值提供证据。