阿替普酶静脉溶栓是公认的急性缺血性卒中最有效的治疗方法可以减少脑出血风险以及改善康复率，但何种剂量的阿替普酶为最佳剂量一直存有争议。2016年6月，权威杂志《N Engl J Med》发表的一项研究对低剂量与标准剂量静脉阿替普酶用于急性缺血性卒中患者进行了比较。研究结果究竟会支持哪种剂量的阿替普酶？请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点

该研究使用2*2析因开放标签设计，随机将3310例符合溶栓治疗的患者（中位年龄67岁；亚洲占63%）随机分配接受低剂量静脉阿替普酶（0.6 mg/kg）组或标准剂量组（0.9 mg/kg）；患者在卒中发作后4.5小时内接受随机分组。

主要结局为90天死亡率及致残率，定义为改良Rankin评分2～6分（范围，0无症状，6死亡）低剂量组是否非劣效于标准剂量组。次要目的是确定对于最终确诊症状性脑出血，低剂量组是否优于标准剂量组，以及改良Rankin评分的ordinal分析低剂量是否具有非劣效性（测试分数分布的改善）。

本研究纳入了935名患者，他们也被随机分配接受强化或指南推荐的血压控制。

低剂量组855/1607名参与者（53.2%）发生主要结局，标准剂量组为817/1599名参与者（51.1%）（比值比，1.09；95%可信区间[CI]，0.95～1.25；上限超过非劣效性试验的阈值1.14；P = 0.51为非劣效性）。

研究结果显示，在改良Rankin量表评分的ordinal分析中，低剂量阿替普酶不劣于标准剂量组（未经调整的常见比值比，1；95% CI，0.89～1.13；p = 0.04为非劣效性）。低剂量组主要症状性颅内出血发生率为1%，标准剂量组为2.1%（P=0.01）；7天内致命性事件发生率分别为0.5%和1.5%。两组90天死亡率没有显着差异。

研究者总结说，本研究主要涉及亚洲急性缺血性脑卒中患者，90天死亡率和致残率方面低剂量阿替普酶未显示非劣于标准剂量。低剂量阿替普酶组有显著较少的症状性颅内出血。

多学科讨论纪实：

看点1、（主任药师）：阿替普酶说明书及美国卒中指南推荐的溶栓标准剂量均为0.9mg/kg。但在包括我国在内的亚洲国家，出于东西方人群种族凝血及纤溶特征差异、降低治疗费用及低剂量可能降低出血风险等考虑，以及受日本阿替普酶临床研究结果的影响，许多医院采用低剂量阿替普酶0.6 mg/kg治疗急性缺血性卒中。

看点2、（老年科药师）：该研究通过全球范围纳入了来自100所医院的超过3000多例患者，其中包括1400多例中国患者。该研究或将进一步坐实低剂量阿替普酶为中国患者的标准剂量。研究的主要作者Craig Anderson教授在2016欧洲卒中组织大会上也表示，希望低剂量可以在世界范围内成为标准剂量，尤其是当医生认为某一患者的ICH的风险较高时。

延伸观点1、（心血管药师）：2015年，北京天坛医院神经内科王拥军教授研究团队发表的一项注册登记研究的研究结果于该研究相悖。其研究结果表明，低剂量组和标准剂量组在症状性颅内出血方面无显著差异，7天、90天死亡率均无显著差异。但标准剂量组90天良好预后比率显著高于低剂量组。

延伸观点2、王拥军教授研究团队发表的研究与该项研究均显示，标准剂量组预后较好。但该项显示，低剂量组生存率稍高。较大机会存活下去还是存活几率较小但较大机会有质量的生存下去，成为摆在大家面前的一个艰难选择。

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原文链接：N Engl J Med. 2016 Jun 16;374(24):2313-23. doi: 10.1056/NEJMoa1515510. Epub 2016 May 10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27161018