对于轻度至中度慢性肾病患者，他汀治疗在冠心病和卒中预防方面是有效的，但是其在终末期肾病患者中的有效性是未知的，尤其是透析患者。2016年10月，发表在《Lancet Diabetes Endocrinol》的一项荟萃分析研究了肾功能对以他汀治疗为基础的降LDL胆固醇效果的影响。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

研究人员进行了28项随机试验个体数据的Meta分析（183419人），检测了基于他汀的治疗方案对严重血管事件（严重冠脉事件（非致命性心肌梗死或冠心病猝死）、卒中、冠状动脉血运重建）和病因特异性死亡率的影响。参与者根据基线时的估计肾小球滤过率（eGFR）分组。治疗效果使用降低每mmol/L LDL胆固醇的率比（RR）估计。

总体来说，基于他汀的治疗方案降低每mmol/L LDL胆固醇减少了21%的首次严重血管事件风险（RR，0.79；95% CI，0.77～0.81；P＜0.0001）。随着eGFR的降低，观察到对严重血管事件较小的相对作用（P=0.008；eGFR≥60mL/ min /1.73m2：RR，0.78，95% CI，0.75～0.82；eGFR为45～60mL/ min /1.73m2：0.76，0.70～0.81；eGFR为30～45mL/ min /1.73m2：0.85，0.75～0.96；eGFR＜30 mL/ min /1.73m2且未透析者：0.85，0.71～1.02；eGFR＜30 mL/ min /1.73m2且透析者：0.94；0.79～1.11）。严重冠脉事件（P=0.01）和血管死亡率（P=0.03）也观察到了与基线肾功能类似的趋势，但是冠状动脉血运重建没有显著性的趋势（P=0.90）。不论eGFR如何，基于他汀的降低LDL胆固醇的治疗方案对非血管死亡率均无影响。

结果表明，即使终末期肾病患者实现了LDL胆固醇小幅降低，并且允许透析试验间结局定义有差异，但随着eGFR的降低，基于他汀治疗方案的严重血管事件的相对降低幅度也变得较少，且透析患者具有获益的证据有限。在慢性肾病患者中，应选取基于他汀的治疗方案来最大化LDL胆固醇的绝对降低，从而实现最大治疗获益。

多学科讨论记实：

《2011年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂指南》、《2013年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）胆固醇治疗指南》以及《2014年国际脂质学会（NLA）他汀安全性共识》等权威血脂指南和共识重点关注他汀肝脏、肌肉安全性及药物相互作用，并未提及他汀肾脏安全性，已发表的大规模降脂临床试验中，特别关注肾脏安全性的极少，表明肾脏安全性并非他汀的常见不良反应。他汀是一类降脂药，用于降低LDL-C而达到预防ASCVD的作用。近10年来虽然有许多研究者试图探索他汀的多效性，但绝大多数的研究结果都为阴性。所以，他汀用于肾保护治疗也较少。

该文章作者指出，肾功能较差的患者在降低心血管风险方面的获益程度也较低，可能至少部分是由于随着eGFR水平的降低，归因于冠状动脉心脏病的心源性死亡比例（可能通过降低LDL-C水平得以避免）也会变小。

澳大利亚悉尼大学的Muh Geot Wong和Vlado Perkovic指出，“这项研究结果提供了令人信服的证据，表明他汀治疗对于大多数的慢性肾病患者均存在获益，并且患者的获益程度与所实现的LDL-C绝对降低程度成比例”。此外，他们还指出，他汀类药物对于终末期肾病患者的相对风险降低程度较低这一现象，究竟是由于他汀类药物确实对于此类患者疗效较差，或者还是由于此类患者中其他他汀敏感性较差的心血管事件（例如心律失常和心衰）掩盖了实际降低程度差异，仍尚未明确。

复旦大学附属华山医院李勇教授指出，在过去的汇总分析中，他汀治疗对CKD透析患者的作用不一致，其原因可能与不同研究降低LDL-C的幅度及对冠心病死亡的定义存在差异有关。在这项分析中，即使CKD晚期（尤其是透析）患者所能达到的LDL-C降幅较小，即使将不同随机临床试验中预后终点的定义调整一致，结果依然显示，他汀药物为基础的降LDL-C治疗对心血管临床预后的改善，仍与基线肾功能状态（eGFR水平）有关。随着eGFR下降，同样幅度降低LDL-C的心血管获益呈缩小的趋势；对已经进入透析治疗的CKD患者，他汀为基础的降胆固醇治疗的心血管获益几近消失。李勇教授建议，在临床实践中，要改善CKD人群的心血管预后，应选择合适的他汀药物为基础的治疗方案，使LDL-C最大程度地下降。同时，为了获得最大益处，应及早启动他汀为基础的降胆固醇药物治疗。

英文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27477773

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴刚）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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