射血分数下降心衰患者的临床管理在过去数十年间有了相当大的进步，治疗药物种类繁多，但还没有研究对它们的有效性进行头对头的比较。2017年1月，发表在《Circ Heart Fail》的一项网络荟萃分析对这些药物的有效性及其组合对患者全因死亡率的影响30年的证据进行了汇总分析。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

减少射血分数下降的心衰患者的死亡率和发病率的治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β-受体阻断剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），还没有以头对头的方式研究过。这项网络荟萃分析比较了这些药物的有效性及其组合对射血分数降低的心衰患者全因死亡率的影响。

系统文献检索共识别出1987至2015年间发表的57项随机对照试验，依据研究和患者特征、基线风险、结局定义和观察到的治疗效果进行了比较。尽管治疗持续时间、纽约心功能分级、射血分数和背景地高辛使用存在差异，但网络荟萃分析被认为是可行的，并对所有研究进行了分析。这项随机效应网络荟萃分析显示，ACEI+BB+MRA联用 vs 安慰剂降低了56%死亡率（危险比 0.44，95%置信区间 0.26～0.66）；ARNI+BB+MRA vs 安慰剂能显著降低全因死亡率（危险比 0.37，95%置信区间 0.19～0.65）。未考虑背景治疗的敏感性分析显示，ARNI单药治疗比ACEI或ARB单药治疗更有效。

网络荟萃分析显示，除外ARB单药治疗及ARB联合ACEI ，ACEI、ARB、BB、MRA和ARNI及其联用在降低全因死亡率方面优于安慰剂。ARNI+BB+MRA联用能最大降低死亡率。

多学科讨论纪实：

该项研究是基于以往研究的证据，因此排除了新药，对于医生来说洞察各种治疗的相对有效性以及充分了解联合治疗的累积获益越来越困难。这是首项考虑推荐治疗药物类及其联合药物的所有RCT证据的网络荟萃分析，纳入了HFrEF患者既往30年的57项研究。

该研究结果显示，依据全因死亡率降低，ARNI+BB+MRA和ACEI+BB+MRA为最有效的治疗组合。这一研究结果再次验证了全球指南的推荐，其推荐HFrEF的一线治疗为ACEI + BB（不能耐受ACEI的患者为ARB+BB），其次是添加MRA作为二线治疗以及ARNI替代ACEI用于用于能够耐受ACEI（或ARB）但仍有症状的患者。

该研究研究结果还表明，增加疾病修饰疗法的联合使用可能可逐步降低死亡率。

（选题审校：安雅晶 编辑：贾朝娟）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：）

原文链接：Circ Heart Fail. 2017 Jan;10(1). pii: e003529.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28087688