众所周知，具有基础疾病的人群则可能更易受到新冠病毒攻击，如高血压。但又有研究者质疑，降压药物RAAS抑制剂可能是新冠病毒的帮凶，增加死亡风险。果然如此，合并高血压的新冠肺炎（COVID-19）患者，是否接受降压治疗，以及接受哪种降压治疗，成为了事关生死存亡的哈姆雷特之问？2020年7月，发表在《Eur Heart J》上的一项来自火神山医院2877例新冠住院患者的回顾性观察性研究，或许能为这些疑问提供部分答案。

疑问一：高血压增加新冠患者死亡风险？

除了高传染性，COVID的死亡率范围在1%～＞5%。此外，在总结中国COVID-19流行病学特征的流行病学研究中，未经调整，如果合并高血压，COVID-19患者发生不良结局的风险或会增加。尽管样本量有限，既往研究显示，高血压患者的死亡风险的风险比（HR）范围从1.70（95% CI，0.92～3.14）至3.05（95% CI，1.57～5.92）。然而，既往的这些研究并没有对混杂因素（如年龄）进行调整，而混杂因素却是COVID-19相关死亡最强的预测指标。

总之，高血压是否推高新冠患者的死亡风险，仍有待探讨，也有一种可能是高血压替“年龄大”等因素背了锅。

疑问二：RAAS抑制剂是新冠的“帮凶”？

血管紧张素转换酶2（ACE2）是新冠病毒打开人体大门的“钥匙”。ACE2在人体的胃肠、心脏、肾脏和肺泡细胞中都有表达。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）都属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，广泛用于治疗高血压、心衰和肾衰竭。动物模型和人类研究报告显示，ACEI或ARB治疗后，ACE2的表达可能会增加，这可能会使得新冠病毒更易于进入宿主细胞并繁殖。

ACEIs或ARBs对ACE2的影响，尽管在人类研究中尚无定论，但既往的这些研究结果导致人们日益担忧ACEIs或ARBs可能会增加（或降低）COVID-19患者的死亡率。因此，迫切需要更多证据来阐明这些药物对COVID-19患者的影响。

最新研究：高血压再被踩一脚 RAAS抑制剂或很冤

发表在《Eur Heart J》的该项研究，调查了降压治疗是否会影响COVID-19患者的死亡率。

研究人员对火神山医院收治的COVID-19患者进行了回顾性观察性研究。火神山医院位于中国武汉，专门收治COVID-19患者。根据感染前的病史或用药情况，对高血压和治疗进行分层。

2877例住院患者中，29.5%（850/2877）有高血压病史。

调整了混杂因素后，与非高血压患者相比，高血压患者死亡的相对风险比增加2倍[4.0% vs. 1.1%，调整风险比 (HR) 2.12，95% CI 1.17～3.82，P = 0.013]。

有高血压病史但未行降压治疗患者（140例），其死亡风险显著高于进行降压治疗患者（730例）（7.9% vs 3.2%，调整HR 2.17，95% CI 1.03～4.57，P=0.041）。

RAAS抑制剂组（4/183）和非RAAS抑制剂组（19/527）的死亡率相似（2.2% vs 3.6%，调整HR 0.85，95%CI 0.28～2.58，P=0.774）。然而，4项研究的荟萃分析显示，使用RAAS抑制剂的患者死亡率较低（相对风险0.65，95% CI 0.45～0.94，P=0.20）。

因此，虽然大家怀疑高血压和停止降压治疗与死亡率增加相关，但在这项回顾性观察性分析中，研究者没有发现RAAS抑制剂对COVID-19感染患者有任何直接危害。但研究者提示，这一结果仅为初步探索性的，应谨慎解读。

不擅自停用或改变降压治疗 或是最佳选择

上述研究显示，对于COVID-19患者，合并高血压死亡风险将增加2倍；未接受降压治疗者，死亡风险为治疗者的2倍。

这表明，高血压增加新冠患者死亡风险，或是确有其事，但RAAS抑制剂却是比窦娥还冤。研究显示，RAAS抑制剂组降低COVID-19患者死亡风险，不比其他降压药差，甚至略好。

迄今为止，降压治疗对COVID-19患者预后的影响，临床证据为数不多。尽管证据不充分，欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会仍建议，临床医生和患者应继续采用常规降压疗法进行治疗。

上述研究进一步支持ESC的建议，即除非有临床医生的指导，否则患者不应擅自停用或改变其降压治疗。

（选题审校：苏珊 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Eur Heart J. 2020 Jun 7;41(22):2058-2066
Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32498076