自发性颅内出血后房颤的患者口服抗凝药，是否有效？2021年10月，发表在《Lancet Neurol.》的一项研究，针对这一问题进行分析。

背景：口服抗凝药可使房颤患者的全身栓塞发生率降低三分之二，但其对既往颅内出血患者的获益，尚不确定。在开始或停止抗凝药随机试验（SoSTART）中，研究者旨在确定对于患有房颤的颅内出血幸存者，开始抗凝治疗是否非劣于不抗凝治疗。

方法：SoSTART是一项在英国67家医院开展的前瞻性、随机、开放标签、评估者设盲、平行组、试点阶段试验。招募症状性自发性颅内出血后至少存活24小时、患有房颤且CHA2DS2-VASc评分至少为2的成年人（年龄≥18岁）。基于网络的计算机化随机化，结合最小化算法，分配受试者（1:1）开始或避免长期（≥1年）全剂量开放标签口服抗凝药。分配至开始口服抗凝治疗的受试者使用直接口服抗凝剂或维生素K拮抗剂，分配至避免口服抗凝治疗的受试者使用标准的临床实践（抗血小板药或不服用抗血栓药）。主要结局指标是复发性症状性自发性颅内出血，并由对治疗分配不知情的个体评判。在随机化后至少1年内确定所有结局，并在所有随机分配的受试者的意向治疗人群中进行评估，使用针对最小化协变量调整的 Cox比例风险回归。研究者计划了190例受试者的样本量（单侧 p=0.025，功效 90%，允许不依从性）基于12%的非劣效性边际（或调整后的风险比 [HR] 为 3.2 ）。该试验已在 ClinicalTrials.gov（NCT03153150）注册并已完成。

结果：2018年3月29日至2020年2月27日期间，在 61个地点获得了218 例受试者的同意，其中203例在颅内出血发作后中位时间为115天（IQR 49～265）时接受随机分配。101例分配至开始使用口服抗凝药，102例分配至不用口服抗凝药。受试者的中位随访时间为1.2 年（IQR 0.97～1.95；完整性 97.2%）。开始口服抗凝药治疗并非非劣效于避免口服抗凝治疗：开始组101例中8例（8%）与避免组102例中4例（4%）复发颅内出血（调整后的 HR 2.42 [95% CI 0.72～8.09]；p=0.152）。开始组中17例（17%）受试者和避免组中15例（15%）受试者发生严重不良事件。在研究期间，开始组中22例（22%）患者和避免组中11例（11%）患者死亡。

阐释：对于颅内出血后的房颤患者，开始口服抗凝治疗是否不劣于避免口服抗凝治疗尚无定论，尽管复发性颅内出血的发生率低于预期。鉴于来自3个复合次要结局分析的证据较弱，应在有足够效力的随机试验中研究口服抗凝药可能优于预防有症状的主要血管事件的可能性。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Neurol. 2021 Oct;20(10):842-853
Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34487722/