降脂治疗是单用高强度他汀，还是联合中等强度他汀与依折麦布，更安全有效？2022年7月，发表在《Lancet》的一项随机、开放标签、非劣效性试验，给出了参考答案。

背景：联用药物而非增加单一药物剂量，可实现有效性更好和风险更低。因此，作为高强度他汀单药治疗的一种替代措施，中等强度他汀联合依折麦布可有效降低LDL胆固醇浓度，同时减少不良反应。然而，比较长期临床结局的随机试验的证据有限。

方法：在这项随机、开放标签、非劣效性试验中，按照1:1的比例，将韩国26个临床中心的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者随机分配至中等强度他汀联合依折麦布（瑞舒伐他汀10mg+依折麦布10mg）或高强度他汀单药治疗（瑞舒伐他汀20mg）组中。首要终点为意愿治疗人群的3年心血管死亡、严重心血管事件或非致死性卒中组成的复合指标，非劣效性边缘为2.0%。

结果：2017年2月14日~2018年12月18日，纳入3780名患者，联合治疗组1894人，高强度他汀单药治疗组1886人。联合治疗组和高强度他汀单药治疗组分别有172人（9.1%）和186人（9.9%）发生首要终点（绝对差异，-0.78%；95% CI，-2.39~0.83）。1、2、3年时，联合治疗组分别有73%、75%和72%的患者观察到LDL胆固醇浓度低于70mg/dL，高强度他汀单药治疗组分别有55%、60%和58%的患者观察到（所有P<0.0001）。两组分别有88人（4.8%）和150人（8.2%）因不耐受而停药或降低剂量（P<0.0001）。

结论：ASCVD患者中，对于3年复合结局，中等强度他汀联合依折麦布非劣效于高强度他汀单药治疗，且联合治疗组LDL胆固醇浓度低于70mg/dL的患者比例较高，不耐受相关药物停用或剂量降低较少。

（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：①随着PCSK9抑制剂的上市，临床存在不用他汀直接用PCSK9抑制剂的现象，考虑未来有必要进一步规范相关诊疗路径，即他汀为一线用药，若他汀降脂效果不佳可加用依折麦布；②根据临床经验，若依从性好，他汀+依折麦布通常可以达标；③他汀降脂有6%效应，本研究阐明了他汀联合依折麦布复方制剂较高强度他汀单用临床事件方面的非劣效性及更好的耐受性，考虑未来的诊疗中应提高适宜的他汀依折麦布复方制剂的临床地位。）

参考资料：
Lancet. 2022 Jul 30;400(10349):380-390
Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35863366/