恶性高血压（malignant hypertension，mHTN）可危及生命，使得高血压进展加速，并迅速进展为终末期肾病。2024年9月，发表在JAMA Netw Open的一项研究，考察了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）vs血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）治疗血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）后的肾脏结局。

重要性

肾活检的TMA是mHTN中常见的内皮损伤模式，但治疗策略尚未完善。

目的

评估ARNI，特别是沙库巴曲/缬沙坦，vs ACEI或ARB治疗mHTN相关TMA患者的肾脏结局。

设计、地点和参与者

这项单中心队列研究招募了2008年1月～2023年6月在中国通过肾活检诊断为mHTN相关TMA的连续患者。随访至研究期结束。于2023年9月进行数据分析。

暴露

住院期间和出院后接受沙库巴曲/缬沙坦或ACEI/ARB治疗。

主要结局和测量指标

主要结局为肾脏恢复的复合结局：血清肌酐水平下降50%，血清肌酐水平降至参考范围，或无透析生存期超过1个月。次要和第三结局分别为估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）相对于基线增加15%和肾脏无透析生存期。倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）和Cox比例风险回归分析用于评估沙库巴曲/缬沙坦和ACEI/ARB治疗与肾脏恢复结局之间的相关性。

结果

在本研究纳入的217名患者中（平均[SD]年龄，35.9[8.8]岁；188名男性[86.6%]），66名（30.4%）在基线时接受沙库巴曲/缬沙坦治疗，151名（69.6%）在基线时接受ACEI/ARB治疗。与ACEI/ARB治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦治疗与达到主要结局的时间更短相关（20/63[31.7%] vs 38/117[32.5%]；调整风险比[adjusted hazard ratio，aHR]，1.85；95%CI，1.05～3.23）。与ACEI/ARB治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦治疗与eGFR增加15%的时间更短（15/46[32.6%] vs 46/83[55.4%]；aHR，2.13；95% CI，1.09～4.17）和肾脏无透析存活（11/23[47.8%] vs 16/57[28.1%]；aHR，2.63；95% CI，1.15～5.88）独立相关。这些差异在PSM比较中仍然显著。

结论和相关性

在这项队列研究中，与ACEI/ARB治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦治疗与mHTN相关TMA患者的潜在肾功能获益相关。研究结果表明，在肾脏恢复方面，沙库巴曲/缬沙坦可能是治疗这种严重疾病更好的方法。

（专家点评：其他类型的肾病ARNI并未得到比ACEI/ARB更好的研究结果。）

参考资料：
[1]LI J, LIU Q, LIAN X, et al. Kidney Outcomes Following Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor vs Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker Therapy for Thrombotic Microangiopathy[J]. JAMA Netw Open. 2024 Sep 3;7(9):e2432862. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39264627/ DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2024.32862.