53岁男性，多年吸烟饮酒，因咽痛1个月于2008年4月29日收入头颈外科。如何诊治？

【病例简介】

患者男性，53岁。因咽痛1个月于2008年4月29日收入头颈外科。1个月前患者无明显诱因出现咽部疼痛，呈持续性，吞咽时加重。无发热、咳血等，在当地医院检查示左侧磨牙后及舌根部溃疡，活检示高分化鳞癌，经本院病理会诊证实。为进一步诊治来本院。本院CT示左侧口咽侧壁扁桃体区软组织增厚并强化，侵犯舌根，咽旁间隙消失。超声示：左上颈多发肿大淋巴结，转移可能大。

否认家族肿瘤遗传病史；吸烟40余年，10支/天；少量饮酒20余年。

【影像学及特殊检查】

1.2008年4月24日颈部CT检查

①口咽癌；②左上颈淋巴结肿大，请随诊。

2.2008年4月24日超声检查

左上颈可见多发性低回声结节，大者径约为1.76cm，结节内见血流信号，右上颈可见一大小约为0.85cm低回声结节，余双颈未见明显肿大淋巴结。

超声诊断：

（1）左上颈多发性肿大淋巴结（LNM）。
（2）右上颈小淋巴结，随诊。

3.2008年4月28日会诊病理（左侧舌根及磨牙区）

取材较表浅，形态符合高分化鳞状细胞癌。

【入院诊断】

左口咽高分化鳞癌。
左颈转移（T3N2M0）。

【治疗经过】

2008年5月5日在全身麻醉下，经颈口咽侧壁、部分舌根切除，下颌骨部分切除，胸大肌皮瓣修复，左颈清扫，气管切开术。

经右鼻腔插管全麻成功，碘伏消毒术野、铺巾，行颈部T形切口，游离皮瓣，先行左颈Ⅰ～Ⅴ区清扫，经口腔检查肿瘤，累及范围如下：肿瘤位于左磨牙后，累及牙龈、口底、舌扁桃体沟、舌根、软腭及扁桃体；舌根受侵大小约1.5cm，肿瘤大小约4.5cm，外侵翼内肌、咽旁软组织，与下颌骨不能分开。①首先经口腔于肿瘤外1.5cm处切开上磨牙后黏膜、软腭黏膜至中线、颊黏膜；内侧切开舌根内侧、前缘相应黏膜和黏膜下组织。②因肿瘤与下颌骨关系密切，可疑下颌骨受侵犯，决定切除部分下颌骨。经颈部剥离下颌骨，于左下第5牙齿处拔牙并断开下颌骨，另一处于髁突下断开，经颈部与口腔汇合，沿肿瘤外1.5cm处切除肿瘤，同时断舌神经，保留舌下神经。③取磨牙后切缘、软腭切缘、下切缘、舌根切缘术中送冰冻，证实各个切缘阴性。冲洗伤口，彻底止血。④将制备好的胸大肌皮瓣经颈部转移至口咽软组织缺损，修复软腭、舌根、磨牙后缺损。伤口置引流管，关闭伤口。气管切开防止术后咽部肿胀引起呼吸困难。

【术后处理】
1.监测生命体征。
2.注意伤口及引流情况。
3.观察皮瓣色泽。
4.保持气管套管通畅。
5.术后鼻饲混合奶等饮食。

【术后病理】

（左侧磨牙后、部分舌根、部分下颌骨、软腭）（左上磨牙后切缘）冰1、（软腭切缘）冰2、（下切缘）冰3、（舌根切缘）冰4：牙龈高-中分化鳞状细胞癌，部分区可见多核巨细胞反应。肿瘤侵犯横纹肌及小涎腺。未累及下颌骨骨膜及骨质。

左上磨牙后切缘、软腭切缘、下切缘及舌根切缘：
未见癌。

淋巴结未见转移癌（0/39）：
（左侧ⅠA区淋巴结）0/2
（左侧Ⅰ区淋巴结）0/5，另见涎腺组织。
（左侧Ⅱ区淋巴结）0/7
（左侧Ⅲ区淋巴结）0/7
（左侧Ⅳ区淋巴结）0/8
（左侧Ⅴ区淋巴结）0/10

【术后随诊】

1.术后治疗   术后1个月回当地医院放疗，DT60Gy。

2.2009年3月26日鼻咽颈部CT “口咽癌术后”。

（1）口咽左侧壁、舌根左侧呈术后改变，局部见脂肪充填，未见异常强化结节或肿物。左颈呈术后改变，正常解剖结构消失。右侧颈深组、右侧颌下腺区见多发淋巴结，明显强化，大者约1.0cm×0.7cm，请密切随诊。

（2）扫描范围内鼻咽、喉及甲状腺未见明确肿物。

3.2010年5月20日鼻咽部CT “左侧磨牙下肿瘤术后，放疗后”复查，与2009年3月26日颈部CT图像比较：

（1）口咽左侧壁、舌根左侧呈术后改变，局部见脂肪充填，未见异常强化结节或肿物，同前相仿。

（2）右上硬腭、右上牙龈区新出现肿物，大小约2.6cm×2.9cm，不均匀强化，病变向上侵犯上颌骨及上颌窦下壁，部分突入上颌窦内，考虑为恶性。

（3）左颈呈术后改变，正常解剖结构消失。右侧颈深组、右侧颌下腺区见多发小淋巴结，明显强化，同前相仿。颈部未见新出现肿大淋巴结。

（4）右侧上颌窦积液。鼻咽、喉及甲状腺未见明确肿物。

4.2010年5月28日颈部超声   左颈术后，左颈未探及明确肿大淋巴结。右侧颌下、上中下颈及右锁骨上见多发低回声结节，大者约1.4cm×0.5cm，边界清楚，可探及较丰富血流信号。右颈多发肿大淋巴结。

5.2010年5月27日因右侧耳痛并发现右侧硬腭肿物1个月再次住院。再次活检示：鳞状细胞癌。查体：右上硬腭及齿龈见外凸性肿物，前缘达门齿，后界达软腭磨牙后三角上方，外界达齿龈，内界至中线，质硬，触痛明显。

再次在全麻下行气管切开，右上颈清扫，右侧下半上颌骨切除，游离腓骨肌皮瓣修复。尽管肿瘤切除彻底，修复满意，但肿瘤生长较快，估计预后较差，建议术后进行放化疗。

术后病理：

（1）右牙龈：牙龈高分化鳞状细胞癌，肿瘤侵及上颌骨及上颌窦底壁骨质。

（硬腭切缘）冰1、（软腭切缘）冰2、（磨牙后切缘）冰3、（颊黏膜切缘）冰4、（翼腭窝基底切缘）冰5：未见癌。其中硬腭切缘鳞状上皮伴有假上皮瘤样增生。

（2）右颈淋巴结：未见转移癌（0/5）。左上颌窦黏膜：被覆纤毛柱状上皮的黏膜组织，未见癌。

6.2010年9月1日颈部CT “左侧下磨牙后肿瘤术后，放疗后，右上磨牙后鳞癌术后3个月”复查，与2010年5月20日颈部CT图像比较：

（1）口咽左侧壁、舌根左侧呈术后改变，局部见脂肪充填，未见异常强化结节或肿物，同前相仿。

（2）右侧硬腭、右上牙龈区、右侧上颌骨及上颌窦区呈术后改变，局部可见脂肪组织充填，局部未见明确异常强化肿物，请继续随诊。

（3）左颈呈术后改变，正常解剖结构消失。右侧颈深组、右侧颌下腺区多发小淋巴结，强化不明显，颈部未见新出现肿大淋巴结。

（4）右侧上颌窦积液，考虑炎症。鼻咽、喉及甲状腺未见明确肿物。

7.2010年9月3日电子喉镜检查   “左下磨牙后癌术后、放疗后2年，右上磨牙后癌术后3个月”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构大致完整，表面基本平整。口咽部左、右侧壁黏膜略充血，大致平整。舌根部略显粗糙。下咽部黏膜充血，大致光滑。喉部结构基本完整，双侧声带活动正常。经口观察，可见硬腭及右侧上牙龈术后改变，可见修补皮瓣。左磨牙后三角处术后改变，基本平整，未见明显肿物（图1）。硬腭及右侧上牙龈术后改变，可见修补皮瓣。左磨牙后三角处术后改变，基本平整，原手术局部未见明显病变复发征象。口咽左侧壁及舌根部黏膜略欠光滑，注意随诊。

8.2012年4月20日门诊复查，未见复发征象，以后未见复查资料，失访。

图1电子喉镜未见明显病变复发征象

【专家点评】

口咽癌主要是四个部位，舌根、软腭、咽后壁和扁桃体。该患者肿瘤主体位于磨牙后区，累及范围较广泛，侵犯软腭、扁桃体、舌根，故应属于口咽癌。根据CT和病理结果可以确诊，并明确肿瘤累及范围。

治疗方案的选择方面，主要考虑肿瘤不属于扁桃体癌、咽后壁癌，累及磨牙后区和舌根，肿瘤生物学行为兼并口腔癌、口咽癌的特点，选择手术对于口腔功能有一定影响，但尚可接受。如果选择放疗，肿瘤不易完全控制。综合考虑后决定先手术，再行术后放疗会好一些。

该患者的手术方式未行下唇裂开及面瓣掀开的传统手术入路，而是采用了经口腔和颈部联合保留面部无切口的一种入路方式，这样患者术后外形较美观，且不影响手术的暴露，值得推广。局部组织的缺损可以采用游离皮瓣和带蒂皮瓣，鉴于功能影响不大，选择胸大肌皮瓣可以节省手术时间。术中很关键的一点是手术切缘的判定，一般采用距离肿瘤边缘至少1.0～1.5cm比较安全。除了黏膜切缘外，肿瘤的基底切缘更为重要，很多晚期肿瘤容易复发，往往不是黏膜切缘不充分，而是肿瘤基底切缘不充分引起的。所以术中，基底安全切缘尤其需要注意。

由于患者多年吸烟饮酒，导致了二次发生口腔对侧发生第二原发癌，再次进行手术的选择还是很困难的，因为对侧切除较大范围后再次引起口腔的功能障碍会和第一次手术的并发症相叠加。这种情况和患者及家属进行充分的交流后，考虑手术是主要的治疗手段，再次放化疗效果不理想，为了控制肿瘤，最终决定再次手术。根据第二次手术的情况看，估计患者预后不理想，但是从术后随访看，术后2年没有肿瘤的复发，这一结果还是超出预料的。从治疗头颈肿瘤的经验来讲，对于头颈部的鳞癌来说，约85%的复发患者发生在治疗后2年内，2年后复发概率较低，所以说，该患者预后还是很好的。

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