45岁患者女性，因发现舌部肿物1年余收住院治疗。如何诊治？

【病例简介】

患者女性，45岁。因发现舌部肿物1年余于2013年3月21日收住院治疗。患者1年前发现舌部肿物，伴轻度伸舌左偏，无痛，不影响进食，就诊于本院行口咽MRI考虑舌癌，鼻咽镜示左侧舌根明显增厚，取病理示左侧舌根少许鳞状上皮黏膜，局部鳞状上皮轻度不典型增生，固有层可见小灶挤压的细胞团，炎症与恶性待鉴别。未在意，未行任何治疗。5个月前无明显诱因出现说话不清及轻度吞咽疼痛，伴舌体萎缩，舌前缘仅能触及下牙槽，伴面部轻度酸痛。就诊本院行口咽MRI检查示舌根及口底肿物，同前大致相仿，分叶状，边界不清楚，口咽左侧壁软组织稍增厚；穿刺病理学检查示：考虑为涎腺上皮来源的肿瘤细胞，腺样囊性癌待除外。4个月前患者出现说话含糊不清，无法伸舌等症状，并逐渐加重。为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。否认家族肿瘤遗传病史。

【影像学及特殊检查】

1.2011年11月29日电子喉镜检查

舌根淋巴滤泡增生，舌根部左侧增厚（图1）（性质待病理检查）。

图1电子喉镜检查示舌根淋巴滤泡增生，舌根部左侧增厚

2.2011年12月28日超声检查

甲状腺回声均匀，未见明显占位。双上颈探及小淋巴结，大者位于右上颈，约0.5cm，未见明显血流信号。

3.2011年12月28日口咽MR平扫检查

舌根部肿物，向前侵犯口底，大小约2.3cm×2.5cm×2.5cm，分叶状，边界不清楚，T1低信号，T2等信号，增强扫描不均匀环形强化（图2）。口咽左侧壁少许片状强化影，考虑为舌癌，病变可疑侵犯口咽左侧壁，请结合镜检；扫描范围内双侧颈部未见明确肿大淋巴结；喉部未见明确异常。

图2口腔MRI平扫示舌根部肿物向前侵犯口底A.MRI T2；B.MRI T1

4.2011年12月30日活检病理

（舌根左侧）少许鳞状上皮黏膜，局灶鳞状上皮轻度不典型增生；固有层见小灶挤压的细胞团，炎症与恶性待鉴别。可行免疫组化检查确诊。免疫组化显示挤压细胞团为增生的淋巴组织，符合黏膜炎症反应。免疫组化：AE1/AE3（－），CD2（－），CD20（+），CD3（+），CD5（+），CD56（－）。

5.2012年10月19日口咽MR平扫检查

“舌部肿物”，与2011年12月28日MR图像：①舌根及口底肿物，大小约2.6cm×2.3cm×2.3cm，同前大致相仿，分叶状，边界不清楚，T1WI呈稍低信号，T2WI等信号，增强扫描不均匀环形强化。口咽左侧壁软组织稍增厚，同前相仿（图3）。②扫描范围内双侧颈深组多个淋巴结，大者约0.6cm，同前大致相仿。③左侧舌肌萎缩。喉部未见明确异常。

图3口腔MRI示舌根及口底肿物，颈深组多个淋巴结，左侧舌肌萎缩

6.2012年10月24日穿刺病理检查

腺样囊性癌待除外。

7.2013年3月12日口咽MR平扫检查

“舌根肿瘤，与2012年10月19日MRI比较：①舌根及口底区肿瘤，不规则状，边界欠清，呈不均匀强化，伴范围约2.8cm×3cm×2cm，可符合低度恶性肿瘤（图4），同前大致相仿，请结合临床考虑。②扫描范围内双侧颈深组多个淋巴结，大者约0.7cm，同前大致相仿。③扫描范围内余颈部未见明确异常。

图4口腔MRI示舌根及口底区肿瘤形状不规则不均匀强化

【入院诊断】

舌根腺样囊性癌。

【治疗经过】

2013年3月25日在全身麻醉下，行全舌、舌根及口底切除、左颈清扫（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区）、游离股前外侧皮瓣修复、气管切开术。经鼻腔插管实施麻醉后，碘伏消毒口腔，常规铺巾，暴露舌根，行肿物活检，冰冻病理检查显示腺样囊性癌。切口设计如图5所示。

图5手术切口设计

3M消毒颈部，碘伏再次消毒口腔，常规铺巾，先行左颈淋巴结清扫（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区），探查见左颈Ⅰ～Ⅲ区可见多个肿大淋巴结，直径0.5～1.0cm，质中。将左颌下切口向上延至下唇，正中切开颏部皮肤、下唇，切开左下唇龈沟黏膜，探查见肿物位于舌根，呈内生型，约4cm×3cm×3cm大小，质硬，侵及口底、左侧咽侧壁下部。连同颈部皮瓣于下颌骨骨膜浅面翻开至左颏孔处，于┌3、┌4牙间裂开下颌骨；切断下颌舌骨肌，沿左侧口底距下牙龈0.5cm向后切开黏膜，向外侧旋开下颌骨，充分暴露全舌、舌根及口底，显露肿瘤如上述，距肿瘤约1.5～2cm安全界整块切除标本，标本包括全舌、舌根及口底、双侧咽侧壁、扁桃体、软腭游离缘、舌骨上肌肉及会厌舌面黏膜（图6、图7），分别切取会厌舌切缘、双侧咽侧壁切缘冰冻病理检查显示切缘未见癌。冲洗创面、彻底止血，放置鼻饲管。

图6手术标本

图7肿瘤切除后缺损

另一组同时制备游离股前外侧皮瓣。3M皮肤消毒剂消毒皮肤，标记髂前上棘与髌骨外上角连线，连线长度约43cm，取标记线内侧2cm做切口，切开皮肤、皮下及阔筋膜，于筋膜下向外寻找穿支，探查见切口外侧见3支穿支，1支距切口较远予以切断，以另2支为供血血管，设计8cm×7cm大小皮瓣，于股直肌与肌内侧肌间隙切开，暴露旋股外侧动、静脉降支，游离血管蒂，结扎其他穿支。切除组织标本后，根据缺损设计皮瓣大小及形状，仔细保护穿支。断蒂，完成皮瓣制备（图8、图9）。

图8根据缺损设计皮瓣

图9皮瓣制备

皮瓣制备完成后，皮瓣远端固定于舌骨上，皮瓣两侧缘分别与两侧咽侧壁、口底残留黏膜、下牙龈缝合，显微镜下将皮瓣动、静脉分别与左侧甲状腺上动脉、颈外静脉端端吻合，8-0血管线8针及10针，检查见吻合口通畅、皮瓣血运良好（图10）。

图10显微镜下吻合皮瓣血管

下颌骨以两个钛板固定复位，皮瓣前端与下颌前部牙龈间断缝合，重建全舌、舌根及口底，自后向前关闭下唇龈间黏膜，间断缝合唇部肌肉，逐层关闭口内切口，放置负压引流，逐层关闭颈部伤口，术毕（图11～图13）。

患者清醒后拔除麻醉插管，置入气管套管，安返病房。

图11下颌骨以两个钛板固定复位

图12重建全舌、舌根及口底

图13关闭颈部伤口

【术后处理】

1.积极对症及支持治疗。
2.术腔保持持续负压引流。
3.注意观察生命体征。
4.注意术腔渗血情况保持负压引流，记录引流量。

知识来源
人卫知识数字服务体系