43岁男性患者，因“发现右磨牙后肿物2个月”入院。如何诊治？

【病例简介】

患者男性，43岁。因“发现右磨牙后肿物2个月”于2015年5月5日收入本院。2个月前患者自行发现右磨牙后区肿物，无疼痛，无特殊不适，外院活检病理为鳞癌。为进一步诊治至本院，病理会诊提示（右磨牙后区）高分化鳞状细胞癌；MRI提示右侧磨牙后区异常信号，考虑恶性。患者无吞咽不适、呛咳、憋气、开口困难、进食困难、说话困难、呼吸困难、口水增多、头痛、乏力、消瘦、失眠等症状。现为进一步诊治收入本科。发病以来，精神好，食欲好，大小便基本正常，体重无明显变化。

入院查体：右侧磨牙后区可见隆起性肿物，大小约1.0cm×0.5cm，质地略硬，表面粗糙不平，可见溃疡。

既往史：患者2014年4月因食管中度不典型增生内镜治疗；既往有家族肿瘤遗传病史：父亲有食管癌病史。否认吸烟史；饮酒史：经常饮酒，白酒2两/次。

【影像学及特殊检查】

1.2015年4月30日鼻咽部MRI

右侧磨牙后区可见小斑片异常信号，T1WI呈等信号，T2WI/FS呈稍高信号，DWI呈高信号，增强呈轻度强化。双侧上颌窦黏膜增厚，余扫描鼻咽部未见明确异常。

影像学诊断：

（1）右侧磨牙后区异常信号，考虑恶性。
（2）双侧上颌窦炎症。

2.2015年4月30日病理会诊

（右侧磨牙后区肿物）高分化鳞状细胞癌。

【入院诊断】

右磨牙后区鳞状细胞癌（T1N0M0）。

【治疗经过】

2015年5月8日在全身麻醉下行右磨牙后肿物扩大切除+颊脂垫修复+右颈择区性淋巴结清扫（Ⅰ～Ⅲ区）。

手术过程：

经鼻腔插管给予全麻，麻醉成功后口腔内碘伏消毒，常规铺巾。探查见右磨牙后大小约1.5cm×1.0cm左右菜花样肿物，后达咽前柱，下接近第三磨牙，未侵及上齿龈和扁桃体。遂拔除右下第三磨牙，距肿物1.0cm左右切开黏膜及黏膜下，于下颌骨及咬肌表面将肿物完整切除，切除周边切缘，冰冻病理检查均未见癌，将颊脂垫拉出铺以创面修复，周边缝合修补颊部和磨牙后缺损。

取右颌下大弧形切口切开皮肤、皮下及部分颈阔肌，周围分离皮瓣，解剖面神经下颌缘支，结扎切断面动静脉，解剖舌神经；切断下颌神经节及颌下腺导管；解剖面动脉及颈动脉鞘，将右颌下及颈部Ⅱ、Ⅲ区淋巴脂肪组织连同颌下腺一并清除。创面止血后冲洗，置负压引流，逐层关闭术腔。术毕，过程顺利。患者清醒后拔除气管插管，安返病房。

【术后处理】

1.监测生命体征。
2.注意伤口及引流情况。
3.每日口腔护理，保持口腔清洁。
4.对症及支持治疗。

【术后病理】

右磨牙后肿物：

高分化鳞状细胞癌，肿瘤累及黏膜固有层，未累及横纹肌组织。未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。

（内切缘）冰、（上切缘）冰、（颊黏膜切缘）冰、（下齿龈外切缘）冰、（下齿龈内切缘）冰：均未见癌。

淋巴结未见转移性癌（0/21）：

（右颈Ⅰ区淋巴结）0/5，另见涎腺组织
（右颈Ⅱ区淋巴结）0/7
（右颈Ⅲ区淋巴结）0/9

pTNM分期：
pT1N0。

【随诊】

术后患者定期复查，截至2017年11月无肿瘤复发和转移。

【专家点评】

颊黏膜癌是指原发于颊黏膜的癌性病变，是口腔癌的一种，多表现为溃疡型，基底及周围有浸润。临床表现早期一般无明显疼痛，当癌肿侵袭深层组织或合并感染时，可出现明显疼痛，颊肌、咀嚼肌受侵犯时可出现张口受限并渐进性加重；晚期时可穿破颊部皮肤形成窦道；侵犯上下牙龈和颌骨，引起牙疼、牙松动及颌骨破坏；向后可波及软腭、咽侧壁及翼下颌韧带；具有浸润性生长、局部复发率高的特点。

颊黏膜癌的治疗以手术为主，早期表浅的颊黏膜癌也可考虑单纯的放射治疗。肿瘤原发灶直径在1cm以下且表浅者，可行局部扩大切除，创面直接拉拢缝合或游离皮片移植；病变直径大于1cm，浸润深度达肌层者，局部扩大切除后可采用颊脂垫、额瓣、颞肌瓣及游离前臂皮瓣等修复；若颌骨侵犯，则需切除相应的颌骨。

颈淋巴结肿大者应行治疗性颈淋巴清扫术，临床未见肿大淋巴结，但肿瘤厚度3.0mm以上或原发灶T2以上者，原则上应行选择性颈淋巴清扫术；中晚期患者，术前或术后应辅以放射治疗。文献报道磨牙后区癌的颈部淋巴结转移以Ⅰ区、Ⅱ区多见，对临床N0或早期淋巴结转移的患者，可考虑Ⅰ～Ⅲ区淋巴结清扫。

依据AJCC第8版TNM分期，该患者为T1N0M0，2018年NCCN指南第1版，临床分期T1～2N0患者推荐：①原发灶切除，伴或不伴同侧或双侧淋巴结清扫，前哨淋巴结阳性和前哨淋巴结活检不成功，给予颈淋巴结清扫，术后无不良因素和前哨淋巴结阴性，给予观察；术后出现1个淋巴结阳性，且无不良因素出现，给予放疗；术后出现不良因素，依据不良因素，给予再次手术，或放疗或化疗。②放射治疗。对T3N0、T1～3N1～3、T4a任何N患者推荐手术或临床试验，对手术患者，N0、N1、N2a～b和N3推荐原发灶切除，伴同侧或双侧颈部淋巴结清扫，N2c推荐双侧颈部淋巴结清扫，术后无不良因素，给予放疗；术后如出现不良因素，给予再次手术、放疗或化疗。

该患者病变较早期，但位于磨牙后，直接拉拢缝合有一定困难，局部转瓣或游离皮瓣修复，创伤较大，故选择局部颊脂垫修复，且完成同侧颈部淋巴结清扫，术后病理无不良因素，且颈部无淋巴结转移，随诊2年余，未见复发和转移。文献报道颊脂肪垫瓣修复18例口腔颌面部良恶性肿瘤手术后的缺损及口腔上颌窦瘘，术后10天去除碘仿纱布，见颊脂肪垫轻度水肿，2～4周后水肿明显消退，颊脂肪垫表面逐渐上皮化，6～8周内表面完全上皮化，3个月后再生黏膜与正常口腔黏膜相似，全部病例效果满意，无感染、坏死等并发症发生，因此，带蒂颊脂肪垫瓣修复口腔颌面部缺损，方法简单、易行，效果满意，值得推广。

知识来源
人卫知识数字服务体系