滑膜肉瘤是局部疾病，更是全身疾病，在诊断治疗过程中需要对局部肿瘤进行治疗，同时需要监测区域淋巴结及远隔转移。首选的治疗方法为何？活检部位应如何选择？何种活检方法为首选？

（1）病例介绍

：患者，女，31岁，主因发现左大腿软组织内肿块半年，肿块迅速增大1个月，由门诊入院。患者半年前无意中发现左大腿近端前侧软组织内肿块，如核桃大小，不活动，无疼痛，无跛行。未引起重视，未诊断治疗。自1个月前，患者自觉肿块增大，伴行走时疼痛。于外院就诊，发现左大腿软组织内肿瘤，于1周前在外院行切开活检手术，术后报告为软组织恶性肿瘤。为进一步治疗来我院。

入院查体：患者步行入院，步态基本正常。双下肢无畸形，左侧股四头肌稍萎缩，双侧髋关节和膝关节活动正常，双下肢无感觉异常。左大腿前侧近端可见软组织肿块，表面有纵行切口长约7cm，未拆线，无红肿渗出。局部皮肤颜色正常，皮温稍高，未见静脉曲张，无破溃。肿物质韧，不活动，与皮肤无粘连，边界不清。余全身情况正常。

图25‐1 X 线显示左大腿近端前侧肌肉内肿物，约7cm ×4cm，中心有钙化。肿物与近端股骨干相邻，股骨未见异常

影像学检查：X 线显示左大腿近端前侧肌肉内肿物，约7cm ×4cm，中心有钙化。肿物与近端股骨干相邻，股骨未见异常（图25‐1）。MRI 显示左侧大腿近端肌肉内肿物，病变位于缝匠肌深层，股内侧肌内，与股骨干之间有股中间肌相隔，肿瘤与股动静脉之间有疏松组织，肿瘤与股神经紧密相邻。双侧腹股沟未发现肿大淋巴结（图25‐2）。强化CT 显示肿瘤位于大腿近端股内侧肌内，病变中心有钙化。股骨干骨皮质未见异常（图25‐3）。ECT 显示左大腿近端不规则放射性浓聚，全身其余骨骼未见异常放射性浓聚（图25‐4）。

常规化验正常。

患者入院后行常规术前检查后，行左大腿近端肿瘤切除术治疗。手术在连续硬膜外麻醉下进行。在左大腿近端前侧纵切口，长约25cm，梭形切除原切开活检手术瘢痕。切开皮肤皮下深筋膜，内侧从缝匠肌内缘进入，显露股动静脉，分离并保护。因股神经位于切开活检切口范围内，故在活检道外切断并结扎股神经。自内侧肌间隔后侧向股骨侧分离至股骨表面。外侧经股直肌外缘，进入股外侧肌，并向深层切开至股骨表面。近端自股直肌、缝匠肌、股中间肌起点切开至股骨表面，远端自肿瘤外5cm以上向深层切开至股骨表面。从骨膜表面分离切除肿瘤。切除肿瘤后充分止血，置入伤口负压引流管，分层关闭伤口。术后复查病理报告：滑膜肉瘤（图25‐5）。

图25‐2 a﹒T 1图像；b、c﹒T 2图像，显示左侧大腿近端肌肉内肿物，病变位于缝匠肌深层，股内侧肌 内，与股骨干之间有股中间肌相隔

图25‐3 CT 示肿瘤位于大腿近端股内侧肌内，病变中心有钙化。股骨干 骨皮质未见异常

图25‐4 ECT 示左大腿近端不规则放射性浓聚，全身其余骨骼 未见异常放射性浓聚

图25‐5 a﹒切除肿瘤大体标本，可见肿瘤周围有正常肌肉覆盖；b﹒肿瘤标本剖面图

术后常规应用抗生素10～14天，24小时引流＜25ml后拔除引流管。

患者术后第3天开始股四头肌锻炼，术后1周开始免负重下肢功能锻炼，两周伤口一期愈合拆线出院，医师叮嘱患者术后3周开始负重下地活动，逐渐增加部分负重。

（2）专家分析

1）发病特点：滑膜肉瘤是一种显示一定程度上皮分化（包括腺体形成）的间叶组织梭形细胞肿瘤，具有特征性染色体易位t（X；18）（p11；q11）。本病也称之为腱鞘滑膜肉瘤、滑膜细胞肉瘤、恶性滑膜瘤和滑膜母细胞性肉瘤。滑膜肉瘤占软组织肉瘤的5%～10%。据报道，发病年龄从出生到89岁，但主要发生于年轻人，男性多见。90%发生于50岁之前，大多数为15～35岁。滑膜肉瘤与滑膜无关，＜5%起源于关节或关节囊内。80%以上发生于四肢深部软组织，尤其多见于膝部周围，常为关节和腱鞘附近。约5%在头颈部。但任何部位均可受累。一般表现为肿物伴有或者不伴有疼痛。常生长缓慢，病程平均2～4年，有的病史20年。某些肿瘤影像学检查发现有不规则钙化，有时为大量钙化。

2）病理组织学表现：组织病理学上主要有双相性和单相性滑膜肉瘤，另外还有钙化性和分化差的滑膜肉瘤。

A﹒双相性滑膜肉瘤：具有上皮和梭形细胞成分，两者比例不定。上皮细胞胞质丰富，核椭圆形，上皮细胞形成腺样腔隙，腔内含有上皮性黏液，也可呈乳头结构，细胞大小较一致，常为单层，偶见复层。有时以腺体为主要结构，可见大的腺体紧密排列，而梭形细胞成分稀少易被忽略，误认为腺癌。上皮成分也可能形成实性条索、巢状或圆形簇状结构。大约1%病例发生鳞状上皮化生，有时有角化。梭形肿瘤细胞（非间质成分）具有一致性，相对较小，核椭圆形、浅染、核仁不明显。胞质稀少，并且细胞界限不清，因此看似堆积在一起的细胞核。除分化差的滑膜肉瘤之外，分裂象稀少。单相性滑膜肉瘤常只含有梭形细胞成分。典型的滑膜肉瘤细胞紧密排列成片状或隐约束状，偶尔细胞核排列成栅栏状结构。很多肿瘤有明显的至少局灶性的血管周细胞瘤样结构。有时广泛取材可发现上皮成分，但并不是诊断所必需。

间质胶原成分一般稀少，且纤细似金属丝，但有些肿瘤可有致密纤维化区，尤其是在放射治疗后。黏液变常为局灶性，弥漫性或以黏液变为主的肿瘤罕见，形成细胞稀少区和细胞丰富区交替分布以及微囊形成。可含有大量肥大细胞。

B﹒单相性滑膜肉瘤：完全由腺体构成的单相性滑膜肉瘤理论上是存在的，但没有细胞遗传学结果时无法与腺癌鉴别。有时将由肥胖的上皮样细胞构成的滑膜肉瘤称为单相性上皮性滑膜肉瘤（monophasic epithelial），但有横纹肌样细胞的滑膜肉瘤包括在分化差的滑膜肉瘤内。

C﹒钙化性滑膜肉瘤：大约1／3 滑膜肉瘤具有局灶性肿瘤性钙化，伴有或不伴有骨化。钙化广泛的滑膜肉瘤预后较好。有些病例有创伤史。大部分为双相性滑膜肉瘤，有腺腔内钙化，但也可由看似良善或细胞稀少的梭形细胞形成单相性滑膜肉瘤。骨化性滑膜肉瘤的骨样组织呈花边样结构类似骨肉瘤，为板层骨和编织骨。间质也可单独发生骨或软骨化生。

D﹒分化差的滑膜肉瘤：许多滑膜肉瘤内有细胞丰富、大量分裂象和坏死区，但有些滑膜肉瘤（可能占所有滑膜肉瘤的20%）以这些结构为主要成分。典型病变含有片状深染的椭圆形和圆形细胞，类似其他圆细胞肿瘤所见，如PNET。有时细胞较大，胞质较丰富，可似横纹肌样。少数单相性滑膜肉瘤相当一致的梭形细胞可有一定程度多形性。低分化滑膜肉瘤的免疫表型和遗传学异常与普通型滑膜肉瘤相同。

3）治疗及预后：如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则要获得可靠的局部控制就需要根治性外科边界。当病变对术前放疗和（或）术前化疗有反应时，则局部切除后局部复发率小于10%。对于位置深在的位于肢体近端和躯干周围的较大病变而言，即使对辅助治疗有满意的反应，施行边缘切除后，局部复发率仍然非常高。与此相比，那些位于肢体远端的小而表浅的病变，对新辅助疗法反应满意者，局部复发风险较低。若触诊发现局部淋巴结异常，往往提示有转移的可能，应在对原发肿瘤施行手术之前进行淋巴结活检，如果区域淋巴已有转移则病变属Ⅲ期，其预后凶险。

新辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使本应截肢的患者得以施行保肢手术。由于此方面数据不足，不能得出可靠的满意反应率。术后化疗，作为局部、淋巴和（或）远隔部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有部分反应，但不能对该病变达到即刻或长期的控制。

大部分滑膜肉瘤对新辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得满意的缓解。虽然滑膜肉瘤生长缓慢，但其5年、10年存活率仅分别为50%和25%，病变预后差。在钙化明显的病变中，5年存活率可达80%。患者中局部淋巴结受累的发生率明显高于其他软组织肉瘤，区域淋巴结受累者可达20%，可在局部放疗后切除。远隔部位转移主要到肺。

（3）诊断要点

：滑膜肉瘤的诊断仍需要临床、影像学及病理诊断相结合。对于青年患者，发生在身体任何部位（特别是深部）的软组织肿块需要考虑有滑膜肉瘤的可能性。对于其影像学滑膜肉瘤肿块的初期表现为透X 线的软组织病变，其密度与邻近肌肉相似。病变内钙化的发生率较高，此表现经常提示有滑膜肉瘤的可能。同位素扫描，在扫描的晚期，可见病变内矿化活跃区的周围有局限的摄取量增加。由于病变的新生血管丰富，在扫描的早期可见病变区摄取量高于邻近软组织。血管造影在早期动脉相可见病变周围的反应区内有明显的新生血管。在晚期静脉相，则可见明显的染色。由于病变经常邻近主要的神经血管束，因此这些结构有可能被移位或者被包裹在病变之中。CT 扫描可见质地均匀的软组织肿块，密度与骨骼肌类似。病变内钙化高度提示滑膜肉瘤。使用造影剂可使病变组织显著增强。病理活检也是诊断滑膜肉瘤不可缺少的部分，它也是判断预后的重要依据。

（4）治疗要点

：手术是滑膜肉瘤首选的治疗方法。对于滑膜肉瘤来说，只有广泛切除或根治性切除才能达到安全外科边界。在有些情况下，例如肿瘤发生在腹股沟、膝关节、窝、踝、足、腋窝、肘、腕、手及颈部，如果进行根治性切除，则意味着要切掉许多重要的血管、神经、肌腱及骨骼，将遗留有严重的功能丧失及缺损；但外科边界仍是关系到肿瘤治疗效果的最重要因素。如果患者有淋巴结转移，需要进行区域淋巴结清扫。

单纯放疗对滑膜肉瘤不敏感，目前放疗作为辅助治疗配合手术应用，对于不能手术的姑息治疗可以起到一定效果。过去认为滑膜肉瘤对于化疗不敏感。新辅助化疗偶尔可产生较好的效果，近年来大剂量化疗开始在滑膜肉瘤治疗中应用。化疗方案是以多柔比星（ADR）单药化疗或以多柔比星为主的联合化疗方案，主要包括ADR ＋异环磷酰胺（IFO）、ADR ＋氮烯咪胺（dacarbazine，DTIC）及IFO＋DTIC ＋ADR（MAID）等联合方案。

（5）随诊结果

：本例患者术后未进行放疗、化疗。定期进行随诊，进行局部影像学检查，区域淋巴结检查及肺CT 检查。术后随访5年，患肢局部无复发，无淋巴结转移，无肺转移。患者股四头肌力量稍弱，平卧位直腿抬高困难，髋关节、膝关节活动正常。患者可行走，步态基本正常。自觉功能满意（图25‐6）。

（6）经验教训

1）滑膜肉瘤是局部疾病，更是全身疾病。在诊断治疗过程中需要对局部肿瘤进行治疗，同时需要监测区域淋巴结及远隔转移。

2）滑膜肉瘤首选治疗方法是手术。外科边界是关系到肿瘤治疗效果的最重要因素。广泛切除或根治性切除才能达到安全外科边界。

3）肿瘤切除过程中有可能造成功能障碍；但相对于为保留功能而减小外科边界，造成肿瘤复发转移，危及患者生命的危险；安全的外科边界更加重要。

4）选择活检部位需要尽量避开血管、神经等重要结构；选择活检方法以损伤小的穿刺活检为首选。（李 远）

图25‐6 术后5年随访患者功能满意

参考文献

1.Russel WO，Cohen J，Enzinger F，et al.A clinical and pathological staging systemfor soft tissue sarcomas.Canc er，1977，4：1562

2.Harrison LB，Franzese F，Gaynor JJ，et al.Long term results of a prospective trial of adjuvant brachytherapy in the management of completely resected soft tissue sarcomas of the extremity and superficial trunk.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1993，27：259

3.Borden EC，Amato D，Enterline HT，et al.Randomized comparison of adriamycin regimens for treatment of meta static soft tissue sarcomas.J Clin Oncol，1987，5：840

4.Cartei G，Clocchiat i L，Sacco C，et al.Dose finding of ifosfamide administered with a chronic two‐week continu ous infusion.Oncology，2003，（Suppl 2）：65：31

5.Fiore M，Casali PG，Miceli R，et al.Prognostic ef ect of re‐excision in adult soft tissue sarcoma of the extremity. Ann Surg Oncol，2006，13（1）：110‐117

来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝 林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：126-128
出版：人民卫生出版社