010-84476011
环球医学>> 专家观点>> 呼吸>>正文内容
呼吸

唐华平教授:过敏性鼻炎-哮喘综合征诊治新进展

来源:    时间:2018年08月01日    点击数:    5星

过敏性鼻炎(allergicrhinitis,AR)和支气管哮喘(bronchialasthma,BA)是呼吸道常见的过敏性疾病,除了在临床表现的部位不同外,两者在病因学、发病机制和病理学改变等方面均极为相似[1]。

过敏性鼻炎患者中的哮喘发病率明显高于正常人群,在正常人群中哮喘发病率约占2%~5%,而在患过敏性鼻炎患者中发生哮喘的比例则可高达20%~40%,明显高于一般人群,甚至有报道认为有60%过敏性鼻炎的患者可能发展成哮喘或伴有下呼吸道症状[2]。

由于两者往往同时存在,所以近年来国内外先后提出了哮喘-鼻炎关联症(asthma-rhinitis association)、“过敏性鼻炎-支气管炎”(allergic rhinbronchitis)等类似概念,最近世界变态反应组织(WAO)正式提出了过敏性鼻炎-哮喘综合征这个新的医学诊断术语,并指出上下呼吸道疾病需要整体对待,进行联合诊断和联合治疗,如此可同时提高两病的诊断准确率和减少药物的重复使用,从而大大减少误诊率并提高了临床疗效[3]。

一、AR与BA的关系

(一)病因

AR和BA均同时受遗传因素和环境因素的双重影响。遗传因素表现为患者多为特应性个体,常有过敏家族史,环境因素主要包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等,均可导致两者的发生和发展[4]。

(二)解剖生理

从鼻腔到细支气管的整个呼吸通道是一个整体,这是提出过敏性鼻炎-哮喘综合征这个诊断名称的解剖学和生理学依据。从鼻腔吸入的变应原蔓延至支气管是过敏性鼻炎发展到过敏性鼻炎-哮喘综合征的关键。AR和BA是气道不同部位的变态反应性疾病,是“一个气道,一种疾病”。实验证明在CARAS患者中,上或下呼吸道过敏原激发试验均可导致呼吸道的另一端发生炎症反应[4]。

(三)发病机制

AR和BA的免疫学发病机制是非常相似的,两者通常有相同过敏原引起,其发病机制均与Ⅰ型变态反应有关。调查发现CARAS患者的AR症状常常在BA之前发生[5],目前主要有以下三种学说共同解释这一现象发生的机制[6]:①鼻后滴漏综合征:由于解剖学因素,AR患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内,称为“鼻后滴漏综合征”[7]。特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物流入气道,极可能是AR发展为BA (特别是夜间BA)的重要原因。②鼻-支气管反射:由自主神经介导,传入神经为三叉神经,传出神经为迷走神经。当鼻和鼻窦黏膜上的三叉神经末梢受到刺激兴奋时,能反射性地引起支气管平滑肌收缩,导致支气管内阻力增加和肺顺应性降低,甚至氧分压降低,出现BA的临床表现。③呼吸方式的改变:当AR患者鼻黏膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞时,使患者被迫以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主,这样变应原可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道引发哮喘。

顾名思义,作为一个综合征,过敏性鼻炎-哮喘综合征最主要的特点就是兼具过敏性鼻炎和哮喘,把握住两者之间的关系,能够提高AR和BA的诊断准确率和治疗有效率。

二、诊断

过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断应该分别参考WHO在2010年制定的过敏性鼻炎的工作报告(修订版)和在2012年制定的哮喘病创议。前者包括《过敏性鼻炎对哮喘的影响》(Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma,简称ARIA)、《过敏性鼻炎的诊断和治疗指南》和ARIA手册;后者包括《全球哮喘病防治创议》(Global Initiativefor Asthma,简称GINA)、《全球哮喘治疗和预防策略——NHLBI/WHO会议工作报告》等文件[8]。过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断即是对过敏性鼻炎和哮喘病的联合诊断[3]。过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断主要依靠病史、症状和免疫学检查,详细的现病史对诊断、鉴别诊断、判断严重程度和疗效的评价是非常重要的。

(一)病史询问

典型的过敏病史(包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或哮喘病史)和典型的临床症状。

(二)临床症状

主要表现为上、下呼吸道的过敏症状。

1.上气道症状 上气道症状包括鼻痒、喷嚏、流清鼻涕、鼻塞等四大症状,要求必须要有2项以上(含2项),并且要求每天症状持续或累计在1小时以上,常在早晨加剧[9]。

2.下气道症状 下气道症状:①反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激及病毒性上呼吸道感染、运动等有关;②上述症状可突然发作,经治疗可缓解或自行缓解;③除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽[10]。

3.常见合并症过敏性结膜炎,伴有眼痒、流泪等,或伴有结膜充血、水肿;鼻窦炎;鼻息肉。

(三)体格检查

有鼻部症状发作时,鼻镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔有水样或黏液样分泌物,鼻甲肥大,1%麻黄碱可使其缩小,有时可发现中鼻道小息肉。伴发眼结膜炎者,还可见眼睑肿胀、结膜充血。典型的哮喘病发作时,在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。听诊时应注意哮鸣音的分布、强弱和时相。同时体检时应注意有无发绀、说话有无困难、有无三凹症、有无桶状胸等。

(四)实验室检查

1.特异性免疫试验 特异性免疫试验:①过敏原皮肤点刺试验(SPT):主要观察点刺后的速发相过敏反应,是目前诊断CARAS的主要指标之一,可以在短时间内同时检查多种过敏原[11],主要判断过敏原的种类和程度。②血清变应原特异性IGE检测:其诊断价值和点刺试验相似[12]。SPT试验阴性但强烈提示过敏者,建议行血清过敏原特异性IGE的检测[13]。

随着过敏原的标准化,为大多数吸入性过敏原提供了令人满意的诊断性试剂,使变态反应性疾病的诊断水平大为提高。所有怀疑过敏性鼻炎-哮喘综合征的患者在有条件时均应检查特异性免疫诊断试验。

2.鼻镜或鼻内镜检查鼻黏膜呈现苍白或青紫色,下鼻甲肿胀,可见水样分泌物,有的可见鼻息肉,儿童常伴有腺样体肥大。

3.肺功能检查哮喘发作时有关呼气流速的指标均下降,缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张药物可使肺通气功能测定值明显改变,1秒用力呼气量(FEV1)或呼气峰流速(PEF)改变率≥15%。对轻~中度哮喘的气道阻塞性的监测,FEV1或PEF比血气检查更加直接、准确。但当PEF或FEV1低于预计值30%时需查血气分析监测病情。道常FEV1低于预计值25%(或FEV1<0.5L),PEF低于100L/min时PaCO2开始升高。对成年哮喘患者PEF<50%预计值提示重度哮喘发作,EF<33%预计值提示危重或致命发作。

(五)影像学检查

鼻窦X片检查可排除是否并发鼻窦炎。哮喘发作期主要表现过度充气,缓解期可无异常。胸部X线检查主要对哮喘病的并发症和哮喘病鉴别诊断具有重要价值。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症浸润影。对于重症哮喘必须注意有无气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症出现。

根据ARIA,过敏性鼻炎应按照发病的持续时间分为间歇性和持续性;按照症状是否对生活质量造成影响,分为轻度和中-重度;并根据主要症状分为喷嚏流涕型和鼻塞型。根据GINA,哮喘病按照病情分为急性发作期、慢性持续期;急性发作期分为轻、中、重和危重四度;慢性期分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续[14]。

三、治疗

一旦确诊CARAS就应进行联合治疗。根据病情严重程度,制订出相应的治疗方案。其治疗原则是对过敏性鼻炎和哮喘病的上、下呼吸道炎症进行联合抗感染治疗,同时应对患者的过敏性体质进行治疗。治疗方法包括经鼻吸入进行上、下呼吸道的联合糖皮质激素治疗、抗组胺药物治疗、变应原疫苗治疗和其他免疫治疗。

(一)经鼻吸入进行上、下呼吸道的联合糖皮质激素治疗

吸入糖皮质激素(inhaledcorticosteroids,ICS)临床应用30年来,在治疗过敏性鼻炎和哮喘均取得了疗效好、不良反应少和可长期使用的效果,对过敏性鼻炎-哮喘综合征这种难以治愈而需要长期维持治疗的疾病,ICS无疑是最佳途径给予最佳药物[15]。经口吸入的治疗方案,经鼻吸入可有效保护患儿上下呼吸道生理功能,且对鼻、肺部通气功能也有较好的治疗效果[16]。患者一旦确诊为CARAS上、下呼吸道同时吸入糖皮质激素(布地奈德鼻喷剂、气雾剂,氟替卡松鼻喷剂、气雾剂,倍氯米松气雾剂,环索奈德气雾剂等)。也可以借助口鼻两用雾化罐,采用经鼻吸入糖皮质激素(布地奈德气雾剂)进行上、下呼吸道的联合抗感染治疗,这样可使患者避免药物的重复使用,从而降低了医疗费用,并通过控制鼻炎减少哮喘的复发[17]。

(二)抗组胺药物

拮抗组胺是抗组胺类抗过敏药物的主要药理机制,由于组胺与靶细胞的组胺受体结合后才能产生生物效应,抗组胺类抗过敏药物可以与靶细胞的组胺受体竞争性地结合而产生拮抗组胺的作用。抗组胺类抗过敏药物可以拮抗或抑制上、下呼吸道变态反应性炎症的效应已得到了药理学家、变态反应学家、儿科学和呼吸病学专家的普遍认可[18]。因此仍然推荐CARAS患者将抗组胺药作为一线治疗药物[19]。ARIA 2010已推荐使用疗效/安全性比值高的新一代的口服组胺H1受体拮抗剂[20],如氯雷他定、地氯雷他定及西替利嗪等。

(三)抗白三烯药物

孟鲁司特是目前唯一一种每日服一次的强选择性白三烯受体拮抗剂,适用于成人及儿童哮喘和过敏性鼻炎-哮喘综合征的治疗。由于其应用范围较广,服用方便,尽管生产及用于临床较晚,目前已经得到临床医师的广泛认同及临床应用。生物化学和药理学的生物测定显示,与其他有药理学重要意义的气道受体如类前列腺素、胆碱能和β-肾上腺能受体相比,孟鲁司特对CysLT受体有高度的亲和性和选择性。孟鲁司特能有效地抑制LTC、LTD和LTE与CysLT受体结合所产生的生理效应而无任何受体激动活性[21]。

(四)变应原疫苗治疗

变应原疫苗治疗是全球哮喘防治创议中的主要组成部分,也称脱敏治疗或特异性免疫治疗。WHO已经正式将该疗法命名为变应原疫苗治疗(AVT)。变应原疫苗治疗可以减缓过敏性疾病的自然病程[22-24]。SIT通过诱导产生sIgG4封闭抗体,调节Th1/Th2平衡,使Th1细胞优势增强;诱导T细胞介导免疫耐受和降低变应原特异性IgE分泌等机制,阻止IgE致敏的肥大细胞发生脱颗粒反应,使依赖IgE的Ⅰ型变态反应得到抑制[25],从而减轻T细胞介导的气道炎症。有研究显示,SIT支气管哮喘儿童血清白介素(IL)-4表达水平明显降低,而血清γ-干扰素(IFN-γ)表达水平及IFN-γ/IL-4比值增高,也说明SIT能使Th2转移到Th1,进而调节Th1/Th2平衡,降低气道高反应性,抑制肺部变态反应性炎症[26],改善CARAS临床症状及肺部功能。

(五)抗IgE治疗

使用一种针对人类IgE的重组单克隆抗体(商品名Xoalir),可降低血清游离IgE水平,在治疗CARAS患者中已经取得了显著疗效。该药还可以改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的症状,显著改善患者的生命质量[27]。ARIA2010推荐的适应证:体内有一种明确的IgE依赖的变应原成分的CARAS患者,尽管给予口服药物治疗并适当的避免接触变应原,但症状仍不能控制,建议使用抗IgE的单克隆抗体治疗。但目前该药在中国尚未广泛应用于临床,可能与其价格等因素及临床医生对其的知晓情况有关。

(六)对症治疗

对症治疗指对上、下呼吸道的不同症状进行相应处理,鼻黏膜血管充血引起的鼻塞症状可被减充血剂改善。喘息症状应用支气管扩张剂治疗,目前应用于临床的支气管扩张剂主要包括β2-肾上腺素能受体激动剂、茶碱类药物和抗胆碱能药物等,鼻窦炎患者给予抗生素治疗和冲洗鼻腔可改善下呼吸道症状,合并鼻息肉的哮喘病患者,应注意排除阿司匹林性哮喘[28]。在儿童,过敏性鼻炎-哮喘综合征的发病率明显高于成年人,而儿童的呼吸道有其特殊之处,因此面对儿童患者,要有充分的认识,尽量避免漏诊、误诊、过度治疗。

随着过敏性鼻炎-哮喘综合征诊断名称的提出,无论是医生还是患者都将意识过敏性鼻炎对下呼吸道的重要影响,意识到当患有过敏性鼻炎时就该采取有效的预防和治疗措施,以防止炎症的蔓延。虽然过敏性鼻炎和哮喘有着许多相似之处,然而上呼吸道和下呼吸道还是有差异的。对于临床医生,应建立“同一气道,同一疾病”的观念[29],掌握两病协同诊治的方法。未来的研究方向主要在比较联合方案和目前分科治疗对过敏性鼻炎-哮喘综合征的基础研究、临床疗效、药物不良反应、新药开发及相关的卫生经济学研究的差异。

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):1-24.

2. 张二辉.过敏性鼻炎和哮喘同一性分析.临床肺科杂志,2009,14(2):222-224.

3. Rhinitis and Asthma:“CombinedAllergic Rhinitis andAsthmaSyndrome". WorldAllergyOrganization(WAO),2004,10.

4. PassalacquaG, Canonica GW.The asthma-rhinitis association:between theclinical hypothesis and the scientific theory. CurrAllergyAsthmaRep,2003, 3(3): 191-193.

5. Leynaert B, NenkirchC, Kony S, et al.Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a population-based study.J Allergy ClinImmunol, 2004, 113:86-93.

6. Braunstahl GJ.United airways concept:whatdoes it teach us aboutsystemic inflammation in airwaysdisease? Proc Am ThoracSoc,2009,6 (8):652-654.

7. Palombini BC, Villanova CA, Araújo E,et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest, 1999, 116(2): 279-284.

8. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al.Allergicrhinitis and its impact on Asthma. Allergy Clinlmmunol,2001, 108(5):S147-334.

9. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南.中国临床医生,2010,38(6):67-68.

10. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮嘴的定义、诊断、治疗和管理方案). 中华哮喘杂志(电子版),2008,2(1):3-13.

11. Tatar EC, Sürenoğlu UA, Saylam G,et al. Is there any correlationbetween the results of skin-prick test and the severity of symptomsin allergic rhinitis? AmJ Rhinol Allergy ,2012,26(1):e37-e39.

12. Cprarndi G,De Amici M,Giunta V,et al. Comparison of serumspecific IgE and skin prick test in polysensitized patients. IntJImmunopatholPharmacol,2010,23(4): 1293-1295.

13. Berk JL,Bousquet J,Baena-Cagnani CE,et al. Allergic Rhinitisand its Impact on Asthma ( ARIA) guidelines:2010 revision. JAllergy ClinImmunol,2010, 126(3):466-476.

14. Kanani AS,Broder I,Greene JM ,et al. Correlation between nasalsymptoms and asthma severity in patients with atopic and nonatopicasthma. Ann Allergy Asthma Immunol,2005 ,94(3):341-347.

15. Cates CJ,Karner C. Combination formoterol and budesonidesmaintenance and reliever therapy versus current best practice(including inhaled steroid maintenance),for chronic asthmain adults and children . The Cochrane Database of SystematicReviews,2013,4(11):731-733.

16. 马红梅,刘香莲.孟鲁司特钠联合布地奈德治疗小儿咳嗽变异性哮喘的作用分析.海南医学院学报,2015,8(3):68-70.

17. Ragab S,Scadding GK,LundVJ,et al. Treatment of chronic rhinosinusitis and its effects on asthma. EurRespir J,2006(28):68-74.

18. Bachert C,Maspero J. Efficacy of second-generation antihistaminesin patients with allergic rhinitis and comorbid asthma. J Asthma,2011,48(9):965-973.

19. Brozek JL,Bousquet J ,Baena-Cagnani CE,et al. Allergic Rhinitisand its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:2010 revision. JAllergy ClinImmunol,2010, 126(3):466-476.

20. Barnes PJ ,Pedersen S. Efficacy and safety of inhaled corticosteroidsin asthma. Report of a workshop held in Eze, France, October1992. Am Rev Respir Dis, 1993, 148(4 Pt 2):S1-26.

21. Calderón MA, Boyle RJ, Penagos M, et al. Immunotherapy:Themeta analyses. What have we Learned? Immunol Allergy Clin NorthAm,2011,31(2):159-173.

22. Canonica GW,Baena-Cagnani CE,Compalati E,et al.100yearsofimmunotherapy: the Monaco charter. Under the high patronageofHis Serene Highness Prince AlbertⅡ of Monaco. Int Arch AllergyImmunol,2013, 160(4): 346-349.

23. 娄玮,王成硕,张罗,等.调节性T细胞在过敏性鼻炎及抗原特异性免疫治疗中的作用.首都医科大学学报,2012, 33(6):729-734.

24. Maazi H,Shirinbak S,Willart M,et al. Contribution of regulatoryT cells to alleviation of experimental allergic asthma after specificimmunotherapy. ClinExp Allergy ,2012,42(10):1519-1528.

25. 刘孝桥,涂睿.特异性免疫治疗对支气管哮喘患儿Th1/Th2细胞因子表达及呼吸力学的影响.实用医院临床杂志,2014,11(3): 68-69,70.

26. Holgate ST,Djukanovic R,Casel T,et al. Anti-immunoglobulinE treatment with omalizumab in allergic diseases:an update onanti-inflammatory activity and clinical efficacy. ClinExp Allergy,2005,35(4):408-416.

27. 张田,陈剑秋,朱春生,等.济南市过敏性鼻炎患儿血清sIgE检测分析.中国临床医生,2013,41(10):55-56.

28. Passalacqua G,Ciprandi G,Canonica GW. United airways disease:therapeutic aspects. Thorax,2000,55 (Suppl 2):S26-S27.

唐华平,主任医师、教授、博士生导师,青岛市市立医院东院呼吸内科中心主任兼东院呼吸内一科主任,山东省临床重点专科、青岛市卫生专业重点学科学科带头人,青岛市拔尖人才,青岛市知名专家。1986年毕业于滨州医学院,长期从事呼吸疾病的临床和科研工作,熟练掌握呼吸系统多发病、疑难病及危重症的诊治,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌、重症肺炎、肺栓塞、间质性肺病等。熟练应用机械通气抢救各类急慢性呼吸衰竭病人。熟练掌握支气管镜下介入诊疗技术(经支气管镜纵膈淋巴结针吸活检术,经气管镜高频电凝、氩气刀、冷冻治疗,球囊扩张、支架置入术等)。

学术兼职:中华医学会呼吸病学分会全国委员;中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员;中国医师协会呼吸医师分会常委;中国中西医结合学会变态反应分会常委;《柳叶刀-呼吸病学(中文版)》编委;《中国呼吸与危重症杂志》编委;山东省医学会呼吸分会副主委;山东省医师协会呼吸医师分会副主任委员;山东省医师协会呼吸介入分会副主委;青岛市医学会呼吸分会副主委。

获山东省科技进步三等奖2项、山东省医学科技三等奖2项、山东省保健科技协会科技奖一等奖1项、青岛市科技进步二等奖2项、三等奖1项(均为第一位)。发表SCI 5篇,国家级核心期刊50余篇。主编著作5部。2015年参加中国支气管哮喘指南修订。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:唐华平,青岛市市立医院东院呼吸内科中心主任
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

评价此内容
 我要打分

现在注册

联系我们

热点文章

  • 还没有任何项目!

最新会议

    [err:标签'新首页会议列表标签'查询数据库时出现异常。有关错误的完整说明,请到后台日志管理中查看“异常记录”]

Copyright g-medon.com All Rights Reserved 环球医学资讯      未经授权请勿转载!
网络实名:环球医学:京ICP备08004413号-2   
关于我们| 我们的服务|版权及责任声明|联系我们
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2017-0027 互联网医疗保健信息服务复核同意书 京卫计网审[2015]第0344号

京公网安备 11010102002489号