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病例解读

补充钙和维生素D对老年人真的很重要吗?

来源:    时间:2018年03月01日    点击数:    5星

病例介绍

主诉 腰背部疼痛3年,加重伴髋部疼痛1个月。

现病史 患者于3年前出现腰部和背部疼痛,以劳累后更明显,但能忍受,未曾诊治。1个月前症状加重并出现髋部疼痛,翻身困难,自行服用碳酸钙D3咀嚼片(钙尔奇D)1次1片,1日1次,无好转,为进一步诊治收住院治疗。

患者自发病以来,精神、饮食尚可,睡眠尚可。小便正常,有时腹胀,便秘。体重变化不明显。

既往史 十二指肠溃疡病史8年,高血压病史5年,无冠心病史,无肝炎、结核病史,无手术、外伤、输血史,无食物、药物过敏史。

家族史 有高血压家族史。

个人史 生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无烟、酒等不良嗜好。24岁结婚,孕2产2,爱人及子女均体健。

既往用药史 入院前一直应用硝苯地平缓释片控制血压。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性,65岁,身高158c m,体重66kg,发育正常,营养中等。自主体位,神清语利,查体合作。

生命体征 T 36﹒5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 148/85mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。耳鼻检查无异常。口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部 颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张,未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称,无皮下气肿,胸骨无压痛,双侧呼吸动度对称,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起,心率80次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部稍膨隆,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱左侧弯曲畸形,腰椎1~3椎体压痛,髋骨压痛,胫腓骨压痛,肌力、肌张力正常。双下肢无水肿,双足背动脉搏动尚可。

神经系统 生理反射存在,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒血生化示血钙2.3mmol/L,血磷1.2mmol/L,碱性磷酸酶100U/L;肝功能、肾功能正常;血脂示胆固醇5.6mmol/L,LDL‐C 4﹒5mmol/L。

2﹒血常规WBC 7﹒7 ×109/L,RBC 3﹒8 ×1012/L,HGB 106﹒6g/L。

3﹒心电图 窦性心律,V5、V6导联T波低平。

4﹒尿常规 未见异常。

入院诊断

1﹒绝经后骨质疏松症。

2﹒高血压2级,高危。

诊疗经过 住院后根据患者为老年女性,绝经10年,3年前开始出现腰背部疼痛,随着年龄增长呈逐渐加重趋势,由腰背部扩展至髋部甚至全身,追问患者,年轻时身高162c m,本次住院时测量身高158c m,脊柱畸形并有椎体、髋骨和下肢骨的压痛,所以考虑绝经后骨质疏松症引起的骨痛,给予以下治疗:

碳酸钙D3咀嚼片600mg bid po

鲑鱼降钙素50I U im隔日1次

缓解患者疼痛,胸腰椎和骨盆拍片以及骨密度测定,结果均提示骨质疏松症,同时第2、3腰椎压缩性骨折,自此明确了骨质疏松症的诊断,而骨质疏松症分为原发性和继发性,该患者为老年绝经后女性,是原发性骨质疏松症的好发人群,所以原发性绝经后骨质疏松症的可能性非常大,但还应排除一些继发因素,常见的有甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病、骨髓瘤等,所以检测了血清甲状腺激素、甲状旁腺激素、皮质醇、血糖,除外了继发性原因,诊断为绝经后骨质疏松症。应用鲑鱼降钙素1周后,患者疼痛减轻,继续应用至2周停用,加用了雌激素治疗。最终的治疗方案为:

高钙饮食

增加运动

防止跌倒

维D钙咀嚼片600mg qd po

替勃龙2.5mg qd po

出院诊断

1﹒绝经后骨质疏松症,腰椎压缩性骨折。

2﹒高血压2级,高危。

3﹒冠心病。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 女性患者,绝经10年,3年前开始出现腰背部疼痛,呈逐渐加重趋势,由腰背部扩展至髋部甚至全身。患者有高血压病史5年,血压最高时达到160/100 mmHg,长期服用降压药物治疗。既往有十二指肠溃疡病史。

2﹒查体 脊柱畸形并有椎体、髋骨和下肢骨的压痛,身高缩短4c m。

3﹒钙、磷、碱性磷酸酶正常。

4﹒肝、肾功能、甲状腺激素、甲状旁腺激素、24小时尿游离皮质醇均在正常范围。

5﹒胸腰椎正侧位 中轴骨骨质疏松,腰2、3椎体压缩性骨折;骨盆拍片示髋骨骨质疏松。

6﹒ECG窦性心律,V5、V6导联T波低平。

7﹒胸片 心肺膈未见异常。

8﹒腹部超声 轻度脂肪肝,余未见异常。

用药分析与药学监护

绝经后骨质疏松症是一种与雌激素缺乏直接相关,但亦与多种遗传因素和后天性因素关联,以骨量减少、骨组织微结构破坏为特征,导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。其中多数患者的骨转换率增高,亦称高转换型骨质疏松症,骨质的快速丢失主要发生在小梁骨,尤其是脊椎、桡骨远端、股骨颈和War d三角区。绝经后骨质疏松症是原发性骨质疏松症中的最常见类型,我国60岁以上老年女性的骨质疏松症的发生率为90.48%,至21世纪中叶,我国老年人口总数将超过4亿,预期的骨质疏松症患者将近2亿,这其中绝大部分是绝经后妇女。

骨质疏松症是一种病因复杂的慢性进展性疾病,重在早期预防,治疗的目的是解除患者的症状,维持或提高患者的骨密度,降低骨折的发生率。

1﹒基础治疗

(1)生活方式的改变:

建议患者食用富含钙质的食物,低盐饮食,适量蛋白质摄入,少饮咖啡,增加运动和日照,加强保护,防止跌倒。

(2)补充钙和维生素D:

除饮食改变外,每日补充元素钙至少600mg口服,同时适当增加维生素D的摄入。有证据表明,增加钙摄入会增加峰值骨量。补钙1 000mg/d以上可阻止绝经后妇女的骨丢失,但长期服用效果降低,所以目前人们不主张单独应用钙剂治疗骨质疏松症,而主张联合应用其他抗骨吸收和(或)刺激骨形成的药物,或配合有规律的运动,以达到预期的疗效。

活性维生素D可以帮助肠道钙吸收,动员骨钙,增加肾小管钙的重吸收,从而升高血钙,而维生素D的相对或绝对不足在骨质疏松症的发病过程中起重要作用。在骨质疏松症患者中,尤其在老年性骨质疏松症患者中,常存在维生素D缺乏现象,严重的还可出现软骨病。成骨细胞上有活性维生素D[1,25‐(OH)2 D3]受体,1,25‐(OH)2D3可使成骨细胞的活性增加,补充维生素D 400I U/d可轻度增加血1,25‐(OH)2D3的水平,降低PT H的分泌,防止股骨颈的骨丢失,无任何副作用。常用的活性维生素D为骨化三醇胶丸(罗钙全)0.25μg,1~3次/日,最好配合钙剂或辅以鲜牛奶疗效更佳。维D钙咀嚼片是维生素D和碳酸钙的混合片剂,服用后既可补充钙,同时也满足了机体对维生素D的需要。服钙剂和维生素D制剂时,应定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量,谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。

该例患者在治疗过程中选用了碳酸钙D3咀嚼片1次600mg,1日1次口服,同时配合了降钙素及雌激素类药物治疗。

2﹒药物治疗

治疗绝经后骨质疏松症的药物有很多,包括抑制骨吸收和促进骨形成的药物,如双膦酸盐类、雌激素类、降钙素、甲状旁腺素、选择性雌激素受体调节剂、锶盐等。对于绝经后骨质疏松症一线治疗药物包括双膦酸盐类和雌激素类。因双膦酸盐类药物对胃肠道有一定的刺激作用,有十二指肠溃疡的患者要慎用,所以该患者的治疗选用了雌激素类药物。雌激素类药物种类繁多,如雌二醇(倍美力)、雌三醇及其衍生物、炔雌醇、雌孕激素合剂(替勃龙)、雌孕雄激素合剂(利维爱)等。雌孕激素合剂可以减少雌激素的子宫内膜增生作用,降低剂量,增加抗骨质疏松的疗效,所以我们选用了替勃龙。

(1)雌激素类药物:

雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失,增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险,明显缓解绝经相关症状,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,应用时应严格掌握适应证,建议激素补充治疗遵循以下原则:①适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)和(或)骨质疏松症和(或)骨质疏松危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始用,收益更大风险更小;②禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体催乳素瘤者慎用;③有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激;已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素;④激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化;⑤应用最低有效剂量;⑥坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫);⑦是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。临床应用时应定期检测骨密度指标并注意使用最低有效剂量。因为发挥抗骨质疏松作用需要的时间较长,所以治疗骨质疏松症时要每年监测乳腺和子宫内膜情况。

(2)鲑鱼降钙素:

破骨细胞有降钙素受体,降钙素可直接抑制破骨细胞的活性,减少降钙素受体的数量,抑制骨吸收。降钙素特别适用于骨转换率高和不愿接受和不宜采用雌激素治疗的患者,由于降钙素有类内啡肽的作用,因而也适用于发生骨折时的急性疼痛期。用降钙素时需补充足量的钙剂。

鲑鱼降钙素可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度,随机双盲对照临床试验研究证据显示,每日200I U合成鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折的风险,能明显缓解骨痛,已被SFDA批准用于绝经后骨质疏松的治疗。临床用于:①高转换型骨质疏松症患者;②骨质疏松症伴或不伴骨折(主要是脊椎压缩性骨折)者,其止痛效果好;③变形性骨炎;④急性高钙血症或高钙血症危象者。常用制剂为人工合成的鲑鱼降钙素(密钙息),有注射剂和鼻喷剂两种剂型。注射剂通常皮下或肌内注射,1次50I U,1日1次;或1次100I U,隔日1次。如果使用鼻喷剂,则用量为1次200I U,每日或隔日1次。

鲑鱼降钙素应用时注意:①使用前必须进行皮肤试验。皮肤试验方法如下:取本品10I U,用生理盐水稀释至1ml,皮下注射0.1ml,观察15分钟,注射部位不超过中度红色为阴性,超过中度红色为阳性。阳性者最好不要使用;②部分患者(30%~60%)在用药过程中可能会出现抗体,近5%~15%患者会因此对治疗产生抵抗性。若发现继续治疗无效,可能与产生抗体有关,可换用人降钙素;③用药前给予止吐药或睡前给药,有助于减轻不良反应。从小剂量开始给药,在2周内逐渐加量,也有助于减轻不良反应;④喷鼻给药喷压1个剂量后,用鼻深吸气几次,以免药液流出鼻孔,不要立即用鼻孔呼气。鼻腔炎症时可增强本品的吸收,慢性鼻炎患者经鼻给药时应注意监测;⑤治疗期间定期复查血尿生化指标(每3个月)、骨密度(每6~12个月),观察疗效并及时调整治疗方案。长期治疗者应每月检查尿沉渣,长期卧床者应每月检查血液生化指标和肾功能。

该患者住院时骨痛明显,为了尽快缓解骨痛症状,所以短时间应用了鲑鱼降钙素(密钙息)注射剂,疼痛缓解后,换用了雌激素类药物替勃龙长期治疗,同时补充了钙剂和维生素D。

3﹒其他治疗

患者有高血压史多年,所以同时应用了降压药物控制患者的血压在130/80mmHg左右。患者体型偏胖,嘱患者注意低脂低盐饮食,控制体重。

来源:《内分泌系统疾病》
作者:王 绵 张力辉 殷立新
参编:孙淑娟 张志清
页码:329-334
出版:人民卫生出版社
 

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