45岁男性，因“口干、多饮、多尿伴消瘦1个月余”入院，入院诊断为糖尿病酮症。如何治疗？药学监护要点有哪些？

案例资料：

患者，男，45岁，体重50kg。2018年2月22日因“口干、多饮、多尿伴消瘦1个月余”入院。1个月前患者无明显诱因出现口干、多饮，饮水量达3000ml/d以上，伴尿量增多，夜尿5~6次，未行诊治。1个月来上述症状无缓解，体重下降5kg，无明显的视物模糊，无肢端麻木，遂来医院就诊，查随机血糖31.1mmol/L，尿葡萄糖3+、酮体1+，门诊以“糖尿病酮症”收住院。患者自起病以来，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大便干结。既往否认高血压、心脏病等慢性疾病病史。痛风病史3年余，未规律诊治。2004年于某医院诊断“右侧股骨头坏死”，曾给予理疗、中药治疗。否认家族遗传病病史，否认手术外伤史及输血史。否认药物过敏史。

体格检查：

T 36.8℃，P 113次/min，R 20次/min，BP 113/72mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，表情自如，跛行，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。HR 113次/min，心律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔薄白，脉弦。专科检查：双侧足背动脉搏动尚可。

辅助检查：

HbA1c 13.7%；抗谷氨酸脱羧酶抗体（-），抗胰岛细胞抗体（-），抗胰岛素抗体（-）；血清β-羟基丁酸0.07mmol/L，LDL-C 2.9mmol/L，Scr 63µmol/L，UACR 17.56mg/g。双侧颈总动脉内中膜增厚，右侧锁骨下动脉及左侧颈动脉粥样斑块形成，双下肢动脉细小斑块形成；肌电图示神经传导速度正常；眼底未查。入院诊断为糖尿病酮症。

治疗经过：

入院后给予胰岛素强化治疗，即胰岛素静脉微泵泵入+生物合成人胰岛素注射液8U-6U-6U于三餐前15分钟皮下注射+甘精胰岛素注射液16U，于22：00皮下注射+阿卡波糖片50mg/次，嚼服，一日3次，根据血糖水平调整降糖方案。2月25日晨起后出现心慌、手抖、出冷汗、不适，呼叫护士监测空腹手指血糖3.0mmol/L，嘱咐患者进食饼干3块，30分钟后复查血糖6.9mmol/L。分析患者低血糖的原因，主要考虑晚餐时胰岛素剂量过大（晚餐前后血糖15.2/6.9mmol/L），嘱咐患者继续规律饮食、运动，给予晚餐餐时胰岛素减量4U、睡前甘精胰岛素减量4U，余治疗同前，患者的餐前血糖控制在4.2~6.7mmol/L、餐后血糖4.0~5.5mmol/L，血糖控制过于严格，餐时与基础胰岛素均逐渐减量。2月25日，患者晨起再次出现饥饿感、心慌，测手指血糖3.8mmol/L，嘱咐进食饼干2块，半小时后复测血糖3.9mmol/L，又给予葡萄糖溶液20ml口服，半小时后复测手指血糖12.1mmol/L，患者的饮食较为规律，仍考虑胰岛素剂量过大，继续给予减量至生物合成人胰岛素注射液8U-4U-4U于三餐前15分钟皮下注射+甘精胰岛素注射液4U，于22：00皮下注射+阿卡波糖片50mg/次，嚼服，一日3次，血糖控制在理想范围内，未再出现低血糖。

药学监护：

患者为新发糖尿病，入院时“三多一少”症状明显，入院查酮体1+、随机血糖31.1mmol/L，入院后按照糖尿病酮症诊治，给予静脉胰岛素泵降糖、补液、补充电解质等治疗。入院前对患者进行生活方式指导，为患者制订个体化的饮食和运动方案，嘱咐患者多饮水、不要过于限制饮食、避免长时间的剧烈运动而不利于酮体消失。患者入院后给予静脉胰岛素泵降糖治疗期间，治疗中关注每小时的血糖降低幅度，以每小时降低4~6mmol/L为宜，先快后慢，关注患者的血糖降低至13.9和11.1mmol/L时胰岛素泵入速率减慢及换用糖水或糖盐水的情况，关注静脉补钾浓度及输注血管的选择问题，避免产生心律失常、输液疼痛等不良事件。严重低血糖事件风险评估：45岁的中年患者，无明显的心脑血管疾病等可能导致严重低血糖事件的危险因素，故入院后给予强化降糖治疗即可，血糖目标可设定为糖化血红蛋白＜7%、三餐前血糖可控制在6~8mmol/L、餐后血糖控制在8~10mmol/L，在不出现低血糖的前提下可进一步提高要求为三餐前血糖在6mmol/L左右、餐后血糖在8mmol/L左右。患者的酮症消除后换用“3+1”方案胰岛素皮下注射治疗，首次使用胰岛素皮下注射治疗，对患者进行胰岛素注射技术宣教指导（通过播放视频、口头讲解、药师现场演示操作、患者自行操作等指导）、对患者进行低血糖识别防治及处置教育（讲解影响血糖的因素，强调饮食和运动的重要性，告知患者出现低血糖的常见情况、哪些不适症状可能提示低血糖反应、出现低血糖反应如何处置、吃多少含糖食物等）。出院时，嘱咐患者回家后继续胰岛素强化治疗，强调坚持短期强化治疗获得的益处，并注意出院1周内监测三餐前后及睡前的手指血糖，再次强调血糖控制目标。嘱咐患者若出现血糖偏低的现象，排除饮食、运动的影响后，可自行减少胰岛素用量1~2U。指导患者手指血糖监测，加微信，纳入随访人群，出院3个月后复查糖化血红蛋白等，门诊随访，调整降糖方案。

（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病药物治疗的药学监护》
作者：李妍 苏乐群
页码：151-154
出版：人民卫生出版社