日前，一条题为《医生为什么赶你出院，因为你是医保病人？》的网帖广为转发，引起热议。文中称现在的医保政策会导致医生不得不推诿重病医保患者。帖子一出，立刻收获10万以上阅读量，有医生朋友转发评论称：“深有同感。”医保政策是如何规定的？为何会导致医生不敢收治、推诿、赶走重症医保病人？

市民有话说

上述帖中直指“现时医保政策会导致医院重病人收得越多，亏损越多，亏损了甚至要扣医生奖金。治疗重病人本来就非常操心，医生累死累活救了病人，结果还要被扣奖金，等于自己贴钱给患者治病，你说换了谁愿意收重病人？”

“帖子中说到的被‘赶出院’的情况，我父亲就遇到过。”近日，广州市民许小姐称，她56岁的老父日前患肝癌，到荔湾区某三甲医院就诊，住院10多天时，被告知医保定额用完了，需要转院。老人随后被转院至广州医科大学荔湾医院和市中医医院，“每次可报销部分近2万元时就有医生劝我们出院。”许小姐说，第一次医院催促他们转院时对他们说：“因为医保政策对单次住院医保费设置了上限，超过了不能报销。”医生还叮嘱他们，转院出去后，等过10多天有床位还是可以再转进来的。并称“医院也很难做”，要求家属不要拖太久。

许小姐说，惠民的医保政策因“限额”变了味，“为了享受医保，病人及家属就要如此颠簸于医院之间吗？”许小姐说，不仅三甲医院，二甲医院也会有这样的要求。父亲弥留之际，在每家医院住够10多天，家属们都要分出精力不停“找下家”，以免临时被医院“劝退”时中断了治疗。最后是在频繁转院中，病重过世，这也是她的一块心病。

许小姐的经历其实不是孤例，不少有过住院经历的医保病人都曾“被转院”，广州不少媒体也曾报道过相关情况。不少需长期留医的病人每隔约15天就会转一次院。有的病患不得不在多家医院中辗转奔波，不仅不利于病人接受治疗，家属也被折腾得吃不消。

医保局负责人回应

“帖子内容、医院以医保政策为由‘赶病人’是站不住脚的。”对此，广州市医保局相关负责人明确表示，医保中心从未对每个病人住院的天数、每次花费进行限制。

上述负责人介绍说，每年医保中心都是按照医院的等级、服务量及往年费用支出等划定医保总费用并拨付给对应的医院。全年所有的费用与住院人次拿来平均，按照概率，是很接近次均费用的。“但是因为次均费用是一个个组成的，医院往往会盯住某个人的人次，来考虑这个病人是高了还是低了，与病人说的时候，就说医保局才给了这么点定额。这种做法显然是不对的，但很具有欺骗性。”

该负责人进一步指出，在实际操作中，医院拿了医保的总额度后，还会将额度分摊到各科室，“如把这笔钱拆分到每个科室，医疗费用高的科室可报销金额大，其他科室依次递减，甚至具体到每个病人，就可能会导致部分病人被‘劝离’医院现象。科室就会怪医保定额做得不好。”对于医院内二次分配定额造成个别科室定额不够用的情况，“归根到底还是医院管理要负主要责任。”

至于帖子中说到“如果医院危重疑难病人多，就会导致总额超支，看越多亏越多”的情况，该负责人回应称这部分病人医保另外有考虑到，医院绝对不能找医保借口推诿病人。

据介绍，当危重病费用很高、病人数多时，确实比较容易超定额，但医保有措施来应对，并非完全“一刀切”。如果某个病例这次住院发生的费用超过了次均定额四倍以上时，医保会按照大额病例，按项目报销，“医保审核认为诊疗是合理规范时，都会结算，当然实际操作过程中，会扣下1%~2%费用，因为总体上会有不合理的因素，医院应该得到的费用是拿得到的。”上述负责人说，“所以，医院绝对不能以医保政策这个理由来拒收危重病人的”。

该负责人还补充道，有的疾病是目前的医疗技术无法根治的，经过医院合理合规的治疗，病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗的，按诊疗规范规定可以出院的，医院也有权为参保病人办理出院或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗，“这类情况下，医院和医生有责任劝病人及时出院，参保病人和家属不应以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗，以免造成对有限医疗资源的过度占用。”

该负责人还透露，为防止医保资金被滥用，过度医疗的发生，广州市医保局也会对医院报过来的住院费用清单，加强审核监控，“目前我们也在做一个智能审核系统，严格控制医保不合理支出。”

在被问及胃癌、肝癌甚至一些危重病人是否有住院天数、费用限制时，负责人说：“没有。医保从来没有规定说住够多少天病人就必须出院。费用、天数、什么病也没有规定。”

每一种支付方式都有它自己的优势与弊端，都离不开医疗服务提供方—医院和医疗服务需求方—患者的充分理解、支持、配合。如按服务项目付费这一支付方式在调动医疗机构积极性、满足参保患者的服务需求和促进医疗技术进步等方面的效果较好，但医疗机构如不能规范诊治、合理医疗，尤其在“以药养医”、“以检查养医”等利益链条未被切割的当前医疗环境背景下，就容易导致过度医疗、滥用药品等弊端发生，极易引起医疗费用不合理过快上涨。而按定额标准付费这一支付方式在促进医疗机构主动控制服务成本、减少过度服务行为等方面的效果较好，但却可能存在医疗机构为节省成本而减少医疗服务或者推诿病患等现象发生。

总体上来看，医保是新医改的组成部分，医保的很多问题仅靠医保制度改革本身解决不了，必须通过整体推进“三医”联动来完成。医保部门与医疗服务机构、药品生产销售企业之间要构建相互合作的伙伴关系而不是利益之间的博弈关系。建立相关各方之间的谈判机制，这是解决上述问题的一个关键。同时，特别要防止形成福利化的倾向，因为医保的保障能力是有限度的，不宜过度提高。在城乡医保方面还是要进一步推进制度整合、政策统一，逐步实现管理体制的整合。

医疗保险制度不应仅仅是筹资工具、分散疾病风险的工具，它应该成为整个医疗卫生体系里很重要的调节资源分配、引导医疗机构提供更加高效、优质服务的工具，进而发挥制度的协同作用。

（环球医学编辑：丁好奇 ）