78岁男性,长期咳嗽、咳痰、气紧10年,秋冬季节重,每年发作时间总共约3个月。1+个月前受凉后加重,为求进一步诊治入院。如何全面诊断及对应处理？

主诉:反复咳嗽、咳痰、气紧10年,加重1+个月。

现病史:患者入院前10年开始出现咳嗽、咳白色泡沫痰,伴有活动后气紧,秋冬季节重,每年发作时间总共约3个月,每次均需住院治疗后好转,病程中咳嗽、咳痰、活动时及活动后气紧反复出现,院外不规律口服药物治疗。1+个月前患者于受凉后再次出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,伴明显心累、气紧,门诊胸片提示:慢性支气管炎、双肺肺气肿表现,考虑为“慢性阻塞性肺疾病”,为求进一步诊治入院。

既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史,15年前曾行“阑尾切除术”,余无特殊。
个人史:吸烟50年,约10支/天;不嗜酒。
家族史:无特殊家族史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 122/83mmHg,神志清楚,精神差,慢性病容。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率78次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双下肺闻及少许湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:双足背凹陷性水肿。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞9.780×109/L、中性粒细胞9.125×109/L、中性粒细胞百分比93.3%、血红蛋白159g/L、血小板253×109/L、C-反应蛋白0.5mg/L。尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年男性,长期咳嗽、咳痰、气紧,病程长。
2.每年发作时间超过3个月。
3.多发于秋冬季节。
4.本次受凉后再发加重。
5.有吸烟史,烟龄50年。
6.家族史无特殊。
7.血常规提示血象升高,大小便常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重?血常规+C-反应蛋白、降钙素原、血沉、肝肾功能、心房脑钠肽、心肌酶、呼吸九项、血气分析、凝血功能、肿瘤标记物、心电图、胸部CT、肺功能检查、心脏彩超等。

(2)双下肢水肿:心房脑钠肽、电解质、白蛋白、双下肢静脉彩超等。

(3)烟草瘾:戒烟教育。

(4)阑尾切除术后:随访腹部彩超。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗、流感疫苗。

3.健康维持:推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松。

【结果】

辅助检查:血常规:白细胞9.780×109/L、中性粒细胞9.125×109/L、中性粒细胞百分比93.3%,余正常。血沉:47mm/60min。降钙素原:<0.05ng/ml。C-反应蛋白、心房脑钠肽、肝肾功能、心肌酶谱、呼吸道九项、血气分析、肿瘤标记物、心电图未见异常。胸部CT:双肺肺气肿,慢性支气管炎表现,双肺下叶见斑片模糊影,考虑炎症性变。肺功能检查:中至重度阻塞性肺通气功能障碍,FEV1/FVC 50.5%。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重:低流量吸氧,拉氧头孢抗感染,多索茶碱解痉,氨溴索祛痰,噻托溴铵吸入,胸腺法新增强免疫等。

(2)双下肢水肿:抬高下肢,适度活动及按摩。

(3)烟草瘾:戒烟教育。

(4)阑尾切除术后:随访腹部彩超。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗、流感疫苗。

3.健康维持:推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松。推荐戒烟,体育锻炼,提高免疫力,避免感染,家庭氧疗。

【治疗效果】

经抗感染、止咳、祛痰等治疗3天后患者咳嗽症状好转,无明显气紧,咳痰量减少,无发热等发生,7天后患者临床症状改善,复查胸部CT双下肺炎性病灶吸收,抗感染治疗有效。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,10-11
出版：人民卫生出版社