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刘元生教授:2015《心肺复苏指南》解读

来源:    时间:2017年06月19日    点击数:    5星

心脏骤停是指心脏机械活动突然停止,患者对刺激无反应,无脉搏,无自主呼吸或呈濒死叹息样呼吸。如果没有及时给予心肺复苏,患者就会死亡。

我国心脏性猝死病例每年约54.5万。约70%以上的猝死发生在入院前,其中80%的猝死原因为心室颤动(简称室颤)。心跳停止4分钟内进行基础生命支持(初级心肺复苏),并于8分钟内进行高级生命支持(高级心肺复苏),则患者的生存率为43%。因此,强调黄金4分钟,通常4分钟内进行心肺复苏,有32%的患者能存活,4分钟以后再进行心肺复苏,只有17%的患者能存活(表1)。

表1心脏骤停时间与临床表现之间的关系

一、 心肺复苏的基本概念

心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是指对心脏骤停的患者给予循环和呼吸支持,可分为基础生命支持和高级生命支持。

1. 基础生命支持 是指专业或非专业人员对心脏骤停患者进行徒手抢救,包括开放气道、人工通气、胸外按压和电除颤。2010年心肺复苏指南已将成人和儿童(儿童和婴儿,不包括新生儿)从A-B-C(airway-breathing-circulation,开放气道-人工呼吸-胸外按压)变更为C-A-B(circulation-airway-breathing,胸外按压-开放气道-人工呼吸)。溺水者先行人工呼吸和胸外按压(A-B-C),完成一个周期后再呼叫。

2. 高级生命支持 是指由专业人员应用器械和药物对呼吸和心脏骤停患者进行抢救,包括建立静脉通道、呼吸机机械通气、纠正心律失常及药物治疗。

3. 成人生存链 2015年美国心肺复苏指南已把生存链分为院内心脏骤停生存链与院外心脏骤停生存链(图1)。心肺复苏成功的关键——生存链,包括5个环节。

图12015年院内心脏骤停生存链与院外心脏骤停生存链

(摘自:Neil Huerbin and AHA Guidelines Highlights International Project Team.Guidelines 2015 CPR&ECC)

(1) 院外心脏骤停生存链(同2010年心肺复苏指南):①早期识别和启动应急系统;②即时高质量心肺复苏:强调有效胸外按压;③快速除颤:自动体外除颤器(automated external defibrillator,AED);④基础及高级急救医疗服务:入院前分诊和转诊;⑤及早开始有效的高级生命支持和心脏骤停的后续综合治疗:多学科合作,直到出院和康复。

(2) 院内心脏骤停生存链:①心电监测和心脏骤停的预防;②早期识别和启动应急反应系统;③即时高质量心肺复苏:强调有效胸外按压;④快速除颤:AED;⑤早开始有效的高级生命支持和心脏骤停的后续综合治疗:多学科合作,直到出院和康复。

二、 基础生命支持

基础生命支持的基本环节包括早期识别和启动应急系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤(使用AED);此外,急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)和脑卒中的早期识别和处理也被纳入基础生命支持的范畴。基础生命支持中,对任何无反应、无呼吸或非正常呼吸(临终喘息或抽搐)的成人患者,首先实施胸外按压(C-A-B而不是A-B-C),而且不再强调心脏骤停期间使用心肺复苏器械治疗。其基本环节为C-AB。对淹溺或其他窒息性心脏骤停的患者,首先给予5个周期常规人工呼吸和胸外按压(A-B-C),再启动急救系统(图2)。

图2基础生命支持时医务人员救治成人心脏骤停流程图

(摘自:Neil Huerbin and AHA Guidelines Highlights International Project Team. Guidelines 2015 CPR & ECC)

(一) 早期识别和启动应急系统

1. 早期识别 施救者应同时获得两点信息:患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常,医务人员在10秒内明确不能感觉到脉搏(10秒内可同时检查呼吸和脉搏),然后再迅速启动应急系统(或请求支援)。

2. 启动应急系统 施救者可以在不离开患者身边的情况下启动应急系统(即通过手机)。

对于成人和青少年患者,如果施救者是独自一人,且没有手机,则离开患者启动应急反应系统并取得AED,然后开始心肺复苏,或者请其他人去取,自己则立即开始心肺复苏,并在AED可用后尽快使用。

对于儿童,无人目击到猝倒,先给予2分钟的心肺复苏,再离开患者去启动应急反应系统并获取AED,回到该儿童身边并继续心肺复苏,在AED可用后尽快使用。

(二) 先给予电击还是先进行心肺复苏

对于成人心脏骤停的患者,当可以立即取得AED时,应尽快使用。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停,或不能立即取得AED时,应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏,而且应在设备可供使用后尽快进行除颤。

(三) 胸外按压

非专业人员和医务人员对成人做胸外按压的方法相同。
1. 按压部位 胸骨下半部分(图3)。

图3胸外按压的部位

2. 按压方法 左手掌根放在胸骨下半部分,右手与左手交锁,双肘伸直,双肩在胸骨正上方,以肩关节为轴心,用身体重力下压,下压与抬举的时间比例为1∶1,抬举时应完全放松,让胸廓完全回弹,不要倚靠在患者身上休息,但掌跟不能离开胸骨,以免移动位置,左手4指应离开胸廓,需要快速用力按压(图4)。

图4胸外按压方法"

3. 按压频率 100~120次/min(2010年“至少”100次/min)。

4. 按压胸骨深度 至少5cm,但不超过6cm(2010年“至少”5cm),按压过程中尽量减少中断(限制在10秒以内)。

5. 按压/通气比 无论单人或双人复苏,按压次数与吹气次数比例是30∶2。有2名以上施救者时,每2分钟按压更换1次按压者,替换时间不超过5秒。非专业人员可单纯胸外按压。

(四) 阿片类药物过量

若有疑似危及生命的阿片类药物过量的紧急情况,可以考虑旁观者给予纳洛酮,鼻内使用2mg或肌内注射0.4mg,可在4分钟后重复给药。

(五) 开放气道

可用仰头举颏法和推举下颌法,如有颈椎损伤只能用后者。

1. 仰头举颏法 将一只手置于患者的前额,轻压患者的头部使后仰,将另一只手的示指和中指指尖放于患者颏骨的下方,提起下颏开放气道,使口角和耳垂连线与地面垂直,并清除口腔异物和义齿(图5)。

图5仰头举颏法开放气道

2. 推举下颌法 对怀疑颈椎损伤的患者,应使用双手推举下颌法开放气道,避免颈部移位(图6)。

图6推举下颌法开放气道

(六) 人工通气
1. 人工通气 可用口对口人工呼吸,口对口面罩通气如面罩、面罩-气囊通气。潮气量约6~7ml/kg(500~600ml),1秒内吹入,可见到胸壁抬起(图7)。

图7口对口人工呼吸

对于麻醉后的成人,潮气量8~10ml/kg。一旦置入高级气道,2名施救者不必因通气而暂停胸外按压。通气频率为每6秒通气1次(10次/min),应避免过度通气。心肺复苏期间,心输出量约为正常的25%~33%。

2. 简易呼吸器人工通气方法

(1) 体位:抢救者站立于患者头顶处,患者头后仰,托起患者下颌。

(2) 开放气道:仰头举颏法开放气道,清理呼吸道,检查有无义齿,如有则取下。

(3) 手法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8~10L/min,一手以“EC”手法固定简易呼吸器面罩,扣紧面罩,另一手有规律地挤压呼吸囊,使气体通过吸气活瓣进入患者肺部,放松时肺部气体随呼气活瓣排出。
(4) 送气量:通气时压迫气囊1/3,约500~600ml,胸廓抬起。

(七) 快速除颤

1. AED除颤 应越快越好,室颤治疗的1次除颤方案不变。除颤后立即继续胸外按压。施救者应尽量缩短按压停止与电击之间的时间间隔。2名施救者应同时分别给予胸外按压与人工通气的心肺复苏。每2分钟检查1次心律。AED诊断室颤程序的特异性为100%,敏感性为90%~92%。

2. 电极板的放置位置 包括前-外侧、前-左肩胛下区。应尽量避免电极片或电极板置于植入式装置的正上方。电极片放置于与装置距离至少8cm的位置,并不损坏装置的功能。但起搏器可能使AED的软件发生误读,妨碍对室颤的检测及电击(图8)。

图8电极板(电极片)放置位置

负极放置在胸骨右缘锁骨下方,正极放置在胸骨左缘腋中线第5肋间

3. 除颤器 可分为双相波除颤器和单相波除颤器。双相波除颤器使用厂商推荐的能量120~200J。在有效能量范围不清楚时,则使用最大可用能量。第2次以后的除颤能量水平至少等于第1次,若有可能,使用更高的能量水平。对于单相波除颤器,开始的能量选择360J,随后也应选择该能量。若室颤终止后复发,则使用先前可终止室颤的能量。

4. 除颤时药物选择 当至少1次除颤和2分钟CPR后,若仍有室颤或无脉搏室性心动过速(简称室速),可给予肾上腺素;若除颤后已恢复灌注心律,则避免给予肾上腺素。对CPR、除颤、肾上腺素无反应的室颤和室速,应考虑使用胺碘酮。如没有胺碘酮时,可考虑使用利多卡因。

(八) 无脉搏电活动和心脏停搏的处理

发生不可电击心律的心脏骤停(包括无脉搏电活动和心脏停搏)后,应尽早给予肾上腺素。指南推荐标准剂量1mg。1mg肾上腺素稀释于10ml生理盐水,静脉注射,再继续推注生理盐水20ml,然后抬高上肢30秒。每3~5分钟追加1次1mg肾上腺素。

(九) 特殊情况下的心肺复苏

1. ACS ACS包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)(现称为非ST段抬高型ACS)。

(1) 对于所有STEMI和NSTEMI患者,若血流动力学不稳定或心电不稳定,建议紧急行冠状动脉血管造影。

(2) 若入院前可采用溶栓治疗STEMI,或可直接转入冠脉介入中心,则倾向于采取入院前分诊,因为这样可以相对减少颅内出血的发生。

(3) 成人患者若在急诊科出现STEMI,而医院不能进行PCI,我们建议不接受溶栓治疗,立即从最初的机构转移到冠脉介入中心,而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗或仅在心肌缺血需要PCI时才转移。

(4) 如果STEMI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院,可以将接受溶栓治疗(2小时内)和常规转诊进行血管造影。

(5) 如果在不能进行PCI的医院中对STEMI患者进行了溶栓治疗,则应在溶栓治疗后最初的3~6小时内,最多24小时内,对所有患者尽早转诊进行常规血管造影。

(6) 如患者有呼吸困难、心力衰竭或血氧饱和度<94%,需要给予吸氧,维持血氧饱和度>94%。

2. 脑卒中

(1) 脑卒中的识别:当患者出现突发意识障碍、言语和理解力障碍、肢体麻木无力时,应考虑脑卒中并行头颅CT检查。

(2) 溶栓治疗:脑卒中发病3~4.5小时内可接受rtPA治疗。

三、 高级生命支持

高级生命支持的基本环节包括:①气管插管:机械通气、评估氧合作用,不能通过气囊-面罩实施满意通气的昏迷患者和气道保护性反射消失的昏迷或心脏骤停患者,是紧急气管插管的适应证;②心律失常的处理:开放静脉、心电监测、药物复苏及电复律。

(一) 二氧化碳波形图的检测

1. 推荐二氧化碳波形图(PETCO2)的定量检测,以确认和监测气管插管的位置及监测CPR的质量。

2. 当气管插管患者的PETCO2<10mmHg时,预示心输出量不足。若经过20分钟CPR后,呼气末二氧化碳(ETCO2)仍然较低(未达10mmHg),该患者复苏的可能性很低。

3. CPR期间监测PETCO2的变化趋势,也可以对按压的深度和速率做出适应性调整,便于发现按压者是否已经疲劳。

4. CPR期间PETCO2突然且持续升高,是自主循环恢复的指标。

5. 假阴性见于插管位于气管内,但没有检测到CO2,可见于:①肺栓塞;②检测仪被胃内容物或酸性药物污染(如气管内使用肾上腺素)堵塞;③严重气道梗阻的患者,如哮喘持续状态或肺水肿。

(二) 气管插管和机械通气

1. 气管插管方法 插管前要用面罩-气囊吹气2~3分钟,100%纯氧,插管时由助手按压环状软骨,既有助于声带暴露,又可防止胃内容物反流,宜在30秒内插入,如需要再次插管,应用面罩-气囊吹气30秒,一般插入深度为19~23cm。

2. 确定插管位置

(1) 用气囊吹气:在上腹部听诊并观察胸廓运动。如上腹部听到气过水声,无胸廓运动,此为插入食管;如上腹部无气过水声,吹气时胸廓抬举,双侧胸前及腋中线有呼吸音,再次听上腹部无气过水声后,可确定插入气管内;如仍有疑问,可用喉镜证实。

(2) 二氧化碳波形图的检测:气管插管后,建议连续监测呼出气CO2曲线,以监测和确定气管插管的位置。

3. 机械通气 通气开始可先用100%纯氧,潮气量6~7ml/kg,呼吸频率为每6秒通气1次(10次/min)。监测血氧饱和度或做血气检查。

(三) 心律失常的处理

1. 开放静脉 首选外周静脉的肘前静脉或颈外静脉,但药物需经1~2分钟才能到达中心循环,故通过外周静脉给药时,必须将药物迅速推入静脉,再用20ml液体冲击,并抬高肢体10~20秒。对于经除颤和外周静脉给药而未能恢复自主循环的患者,如无禁忌证,又有经验的专家在场,可放置中心静脉导管,但应权衡利弊。对于要溶栓的患者,暂不放置中心静脉导管为好。

2. 心电监测 根据监测的心律,选用适当药物。最常见的心律失常包括室颤/室速、无脉搏电活动(无脉搏室速、电机械分离)和心室停搏。

3. 药物选择

(1) 胺碘酮:对于CPR、除颤(3次后)和血管加压治疗无反应的室颤/无脉搏室速(VF/pVT)可以考虑使用胺碘酮。对无脉搏室速,静脉胺碘酮的推荐剂量是150mg;对于持续性室颤,静脉胺碘酮的推荐剂量是300mg。然后,胺碘酮静脉点滴1~2mg/min维持6小时,然后以0.5mg/min维持18~24小时。

胺碘酮的最主要不良反应是低血压、心动过缓和静脉炎,其中低血压的发生率为7%~59%,心动过缓为0~41%,静脉炎为0~27%。其他不常见的副作用有致心律失常的作用,如尖端扭转型室速(torsade de pointes,TdP)(极少见,约为1%)。

(2) 利多卡因:目前的证据不足以支持心脏骤停后常规使用利多卡因。若VF/pVT导致心脏骤停,在出现自主循环恢复后,可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。先静脉给予利多卡因1~1.5mg/kg,如需要的话,可再给予0.50~0.75mg/kg,最大剂量3mg/kg。

(3) 肾上腺素:不可电击心律的心脏骤停发生后,应尽早给予肾上腺素。指南推荐标准剂量1mg,将1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射,再继续推注生理盐水20ml,然后抬高上肢30秒。每3~5分钟追加1次1mg肾上腺素。若不能立即建立静脉通路,也可经气管给予肾上腺素,剂量2~2.5mg。

(4) 血管加压素:联合使用血管加压素和肾上腺素,与使用标准剂量的肾上腺素相比,在治疗心脏骤停时没有优势。因此,已从成人心脏骤停流程中去除血管加压素(2015指南)。

(5) 类固醇和血管加压素与肾上腺素:联合使用做综合干预,治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此方法治疗,但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。

(6) β受体阻滞剂:目前的证据不足以支持心脏骤停后常规使用β受体阻滞剂。若由VF/pVT导致心脏骤停而入院,可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β受体阻滞剂。心脏骤停后使用β受体阻滞剂可能会比不用β受体阻滞剂效果更好。

(7) 碳酸氢钠:心脏骤停时不推荐常规使用碳酸氢钠。但在一些特定的心肺复苏条件下使用碳酸氢钠可有获益,如已经存在的代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量,起始剂量1mmol/kg。

(8) 阿托品:尚无前瞻性对照临床试验来研究阿托品在心脏停搏和无脉搏电活动中的使用,也没有证据表明缓慢心率或心脏停搏患者中使用阿托品引起不良后果。目前的证据表明,心脏停搏和无脉搏电活动时常规使用阿托品可能无益,不推荐常规应用阿托品。

可用于窦性心动过缓和房室传导阻滞,但不能用于房室结下传导阻滞(MobitzⅡ)。推荐剂量是0.6~1.0mg,每3~5分钟可给予1次,总量3mg(0.04mg/kg)。

(9) 硫酸镁:VF/pVT成人患者不推荐常规应用硫酸镁制剂,除非出现TdP。
四、 心脏骤停复苏后的后续治疗

对于心脏骤停的复苏后患者,其自主循环的恢复并不是高级生命支持的终止,而需要后续多学科的合作治疗。

多学科合作治疗的内容:①改善患者的心肺功能和重要脏器的组织灌注;②将院外心脏骤停复苏后的患者转运到具备冠脉介入治疗、神经系统监测治疗、重症监护和低温治疗条件的医院;③明确并去除引起呼吸和心脏骤停的病因,预防呼吸和心脏骤停再次发生;④控制患者的体温,促进神经功能的恢复;⑤达到血流动力学目标要求;⑥识别和治疗ACS;⑦完善机械通气策略,减小肺损伤;⑧降低多器官损伤的风险,必要时提供气管功能支持;⑨评估患者预后,必要时对复苏成功者进行康复治疗。

心脏骤停后脑损伤的程度取决于全脑缺血的时间(心肺复苏前的时间)和心肺复苏过程中相对脑缺血的时间。即使高效的标准闭胸CPR时,心输出量也仅是正常时的20%~30%。但最新研究数据显示,临床上有可能获得较高的心输出量。

(一) 心肺复苏后期的血压处理

在心脏骤停后救治中,应该避免并立即矫正低血压(如收缩压低于90mmHg,平均动脉压低于65mmHg)。在心跳恢复后,一般收缩压60mmHg左右,应及时给予血管活性药物,首选多巴胺。

心脏骤停后期低血压可明显降低脑灌注压,因而心肺复苏后期高血压不需要治疗。若血压非常高时,需要治疗。但对血压升高的临界值还存在争议。通常,舒张压可允许高至120mmHg。

(二) 心肺复苏后低温治疗

所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷成年患者都应采用目标温度管理,目标温度选定在32~36℃之间,并至少维持24小时。新的证据表明,目标温度管理结束后,可能会出现发热症状,预防发热是有益的。复温时升温速度为0.3~0.5℃/h。

高温(或发热)可以引起脑损伤而使脑功能障碍。体温升高时增加脑代谢需要,体温每升高1℃,脑代谢率增加8%~13%,且氧自由基产生增加,并致脑水肿加重,进而加重细胞骨骼和血脑屏障破裂。对于脑缺血复苏的患者,应该精确测量核心体温(通常指直肠、膀胱或食管温度)。对于高温患者,可用退热药、循环空气或水冷却系统来降低体温。其中,诱导性低温治疗已成为心脏骤停后存活的昏迷患者的治疗措施。低温治疗对全脑或局部脑缺血具有保护作用。但低温脑保护的机制还不清楚,可能有以下几种机制:①低温减少糖原释放、代谢需要和氧自由基及炎症细胞因子的产生;②细胞损伤时的细胞信号和遗传反应也受低温影响;③低温可以保护脑细胞,减少发生凋亡。

(三) 脑缺血损伤后高血糖的处理
无论全脑或局部脑缺血,高血糖对脑功能和代谢都有不良影响。实验研究也显示,正常血糖或胰岛素诱导的轻度低血糖能改善全脑缺血或局部缺血后的脑功能。此外,胰岛素本身具有神经生长因子样作用,具有脑保护作用。因此,建议对脑缺血损伤后的高血糖给予胰岛素治疗。

(四) 全脑缺血后癫痫发作的处理

全脑缺血后的癫痫发作可加重脑损伤。癫痫发作可使脑代谢增加300%~400%,加剧心脏骤停后氧释放和需求之间的失衡,从而加重脑损伤。但对心脏骤停患者在心肺复苏过程中是否预防性应用抗惊厥药仍存在争议。不过,对于癫痫发作,应该给予快速有效治疗。由于意识障碍患者在大脑对外界刺激(例如体格检查、气道抽吸)做出反应时脑代谢增加,而镇静麻醉药和肌松药可以预防氧供和氧需之间的失衡,因此可以改善脑功能。心脏骤停时全脑缺血常常是致命的。但有越来越多的资料报告,较完整而精确的脑功能和生活质量的评估显示,患者的脑功能结局比许多医生预期的结果要好。

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刘元生简介

主任医师,教授,曾有博士后研究经历,博士生导师,国家纳米科学中心客座研究员;中国生物技术协会心电学组全国委员;中华医学会心电生理和起搏分会抗心律失常药物治疗专业学组成员;中国生物技术协会心律学分会急症工作委员会副主任委员、北京心律失常联盟常委。卫生部考试中心心电学组专家;临床心电学杂志编委;北京市劳动鉴定中心专家;北京市医疗事故鉴定专家。主要研究方向为急诊心律失常的基础与临床。从事心内科工作25年,在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等方面积累了丰富的临床经验,并擅长疑难、复杂、急危重症的诊断和治疗。主持国家自然科学基金2项,参与完成国家和省部级课题多项,发表论文40余篇,主编及参编著作30余部。其中,主编1部心电图《急诊、急救心电图》,2013年2月由人民卫生出版社出版。

所获奖励:北京大学人民医院2007年度“十佳医生、十佳护士”称号;北京大学人民医院2006年度、2008年度和2010年度三次优秀教师;2007年度优秀师德教师奖;2004年度和2006年度分别获得北京大学优秀共产党员称号;2012年度分别获得北京大学人民医院医疗奉献奖和科研奖;2013年度获得北京大学医学部优秀教师奖。

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:刘元生教授,国家纳米科学中心客座研究员
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

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