3月12日消息 - 2010年1月，欧洲呼吸学会在其官方期刊《欧洲呼吸杂志》（Eur Respir J）上发表了全球首部淋巴管肌瘤病（LAM）诊断和治疗指南。我们现撷取主要内容进行刊登，并邀请北京协和医院呼吸科徐凯峰教授进行解读，以帮助读者深入了解该少见疾病的诊断与治疗。本指南是由安徽医科大学附属省立医院呼吸科胡晓文医师翻译，感兴趣的读者还可以登录LAM中国网站（http://www.lamchina.org）阅读指南全文。　

    ■　专家解读　

    淋巴管肌瘤病（LAM）是一种罕见呼吸系统疾病，主要发生在育龄期女性。患者通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸和乳糜胸。肺外表现可能有淋巴管平滑肌瘤、血管肌肉脂肪瘤及脑膜瘤。由于对LAM了解少，临床上常容易误诊或漏诊，而且，在诊断后的处理上，临床也缺乏一个可以参考的权威文献。　

    对于罕见的疾病，进行临床与发病机制的研究是非常困难的。单一的医学中心很难募集到足够的病例数，更不用说临床试验了，而我们也很少看到关于罕见病的有循证医学证据的临床指南。但是，在全球的基础和临床医学专家以及病友团体10多年的共同努力下，LAM临床和基础研究均取得了重要进展，使得制订一部临床诊疗指南成为可能。　

    ERS推出的这部指南包括LAM诊断标准、评估方法以及高危人群的筛查和治疗，并系统地总结了目前对LAM的认识以及可达成的共识。虽然与常见疾病的循证指南相比，还有很多需要完善之处，但该指南仍然对LAM临床诊治以及推动相关研究进展具有重要意义。　

    —北京协和医院呼吸科　徐凯峰　

    诊 断　

    诊断标准　

    确诊LAM　 ① 特征性的或者与疾病相符的肺高分辨率CT（HRCT）表现，且肺活检符合LAM病理标准；或者②特征性的肺HRCT表现，且符合下面任何1项：肾血管肌肉脂肪瘤、胸腔或腹腔乳糜积液、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及、确诊或拟诊结节性硬化症（TSC）。　

    拟诊LAM ① 特征性的HRCT表现以及与疾病相符的临床病史；或者② 与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何1项：肾血管肌肉脂肪瘤、胸腔或腹腔乳糜积液。　

    疑诊LAM　 特征性的或者与疾病相符的HRCT表现。　

    注：与LAM相符的临床表现包括气胸[尤其多发和（或）双侧气胸]和（或）符合LAM的肺功能改变。　

    病理诊断标准　

    LAM的2种特征性损害：① 囊性病变； ② 由未成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞（LAM细胞）增殖形成的多发结节。　

    建议： ① 疑诊LAM的病理标本应该由对LAM有经验的病理医师检查；② 当病变以囊肿为主，且存在由未成熟平滑肌细胞和血管周上皮样细胞增殖形成的多发结节时，应考虑LAM；③ 应进行α-平滑肌肌动蛋白、HMB45 （一种LAM标记抗体）免疫组化检查，尤其当病变形态特点不能肯定为LAM时，雌激素和孕激素受体检查可能对诊断有帮助。　

    影像学诊断标准　

    肺部LAM在HRCT上的特征性改变 对于所有LAM患者， 肺部囊肿都是标志性的病变，但其外形、大小、轮廓变化相当大，多数直径为2~5 mm，偶尔可达30 mm。囊肿通常呈圆形，均匀分布于全肺，肺实质正常。大多数囊壁厚度＜2 mm。　

    治 疗　

    1.医疗建议　

    一般建议与干预　鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。　

    给气胸患者的建议　 必须警告所有患者，本病有发生气胸的危险，并告知在有气胸症状时急诊处理。　

    对于妊娠的建议和处理　 ① 应告知所有患者，妊娠有增加气胸和乳糜胸的危险，尤其对于那些在没有妊娠时发生过气胸或乳糜胸以及基础肺功能差的患者，妊娠期间风险更高。② 在LAM女性患者妊娠前或受孕后，尽早告知：妊娠很可能增加其气胸、乳糜胸和血管肌肉脂肪瘤出血的危险。③ 结节性硬化症患者，应该在其妊娠前进行遗传学咨询。④ LAM患者在妊娠过程中，应该接受熟悉LAM的呼吸内科和产科医师的监测。⑤ 不鼓励重症LAM患者妊娠，但应个体化考虑。　

    避免雌激素，包括口服避孕药和激素替代治疗　LAM女性患者应该避免含雌激素的治疗，包括口服避孕药和激素替代治疗。　

    关于患者乘飞机旅行的建议　 ① 不应该劝阻轻症患者乘飞机旅行，但应该警告她们，如果有新的呼吸系统症状，在进行评估之前不应该乘飞机。②　对于症状较重的患者，应该评估其飞行时对氧气的需要，如有新的呼吸道症状，在评估前不应该飞行。对于那些未治疗的气胸患者，因可能出现严重后果，应考虑其他交通工具。③ 对于未治愈的气胸患者或近1个月有气胸病史的患者，不适宜乘飞机旅行。　

    肺康复治疗　对于因呼吸困难而受限的LAM患者，可给予肺康复治疗。　

    流感和肺炎球菌疫苗 建议提供流感和肺炎球菌疫苗给LAM患者。　

    评估和治疗骨质疏松 ① LAM患者，尤其是在绝经后，应该接受定期的骨密度评估。② 伴有骨质疏松的LAM患者，应该像其他骨质疏松患者一样接受治疗。③　对于存在严重肺部疾病与骨质疏松的LAM患者，应该早期积极治疗。除了药物治疗，还应鼓励承重运动和力量锻练。　　　

    2. 药物治疗　

    吸入支气管扩张剂　应该在气流阻塞的患者中试用吸入支气管扩张剂，如有疗效，应该继续使用。　

    黄体酮 ① LAM患者不应该常规应用口服或肌肉注射的黄体酮。②　对于肺功能或症状迅速恶化患者，可考虑试用肌肉注射的黄体酮。③ 患者如果使用黄体酮，应连用12个月，同时每3个月进行临床和肺功能评价。如果使用黄体酮1年后，肺功能和临床症状仍以相同速度恶化，则应该停药。　

    其他抗雌激素措施　不应该在LAM患者中使用除黄体酮以外的其他激素治疗。　

    mTOR抑制剂 两项前瞻性开放临床试验显示，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂西罗莫司可减少血管肌脂瘤体积。mTOR抑制剂对肺功能的影响尚不明确，而且它会有各种副作用。　

    mTOR抑制剂可能是将来LAM患者的治疗选择，但还须进一步研究。　

    目前建议如下：① 除临床试验外，西罗莫司不应该常规处方给予肺部受累的LAM患者。应鼓励LAM患者参加相关临床试验。②　对于肾血管肌肉脂肪瘤患者，mTOR抑制剂不应被作为一线治疗。在有经验的医疗中心，对于有症状的血管肌肉脂肪瘤或LAM相关肿块患者，如不适合栓塞或保守手术，可个体化考虑应用西罗莫司。③ 鉴于目前医学证据不确定但可能治疗获益，在有经验的医疗中心，可在肺功能或临床症状迅速恶化患者中个体化考虑应用西罗莫司，但要慎重评估风险与获益。一旦使用西罗莫司，应该每3个月仔细监测耐受性和肺功能的影响，以观察疗效。一旦患者被列入肺移植等待名单，则应停用西罗莫司。　

    3.　指南对气胸等并发症的治疗以及肺移植也给予了具体建议（略）