4月8日消息 - 针对Ⅲ期老年结肠癌患者术后辅助化疗，美国加州大学卡恩（Kahn）等完成了一项基于常规社区医疗的研究。该研究纳入2003-2005年间、来自美国5个地区的675例Ⅲ期结肠癌患者。随访15个月的结果显示，在≥75岁（202例）和＜75岁（473例）的患者中，接受辅助化疗的比例分别为50%和87%，其中含奥沙利铂方案分别占14%和44%。≥65岁和＜65岁的患者在治疗5个月时中断化疗的比例分别为40%和25%。此外，24%的患者至少发生了1个临床不良事件，18～54岁、55～64岁、65～74岁、≥75岁患者的晚期临床不良事件（LCAE）均值（标准差）评分分别为0.35、0.52、0.45和0.28（P=0.008）。可见，≥75岁患者接受辅助化疗的可能性更小，且化疗多低毒、疗程更短。[JAMA 2010, 303(11): 1037]　

    老年结肠癌辅助化疗：应慎重权衡　

    辅助化疗作为结直肠癌综合治疗的重要组成部分，其关键在于如何选择合适的患者及适合的化疗方案。　

    上世纪90年代已确立了5-氟尿嘧啶（5-FU）在结肠癌辅助化疗中的地位，研究也证实年龄与辅助化疗疗效无明显关系，70岁以上老年患者同样可从5-FU辅助化疗中获益。21世纪初，MOSAIC研究、NSABP C-07研究均显示，含奥沙利铂方案（FOLFOX4或FLOX）在无病生存（DFS）和总生存（OS）上均优于5-FU/亚叶酸钙（LV）方案，从此结肠癌辅助化疗进入了5-FU/奥沙利铂联合方案的新时代。　

    那么，70岁以上的老年患者能否从含奥沙利铂辅助化疗方案中获益呢？在2009年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报告了对ACCENT数据库中6项结肠癌辅助化疗临床研究（12669例，70岁以上者占17%）的荟萃分析结果。结果显示，70岁以上老年患者不能从新型化疗（含奥沙利铂方案）中获益（OS的HR为1.19，DFS的HR为1.04）。化疗毒性的增加和剂量强度的减低，可能是导致老年患者不能从含奥沙利铂新型辅助化疗中获益的主要原因。　

    我们必须认识到，参加临床研究的患者不同于临床常规治疗患者，入组者多为高加索人、年龄更小、无明显器官功能障碍、无或少有伴随疾病等。那么，在美国社区中患者接受化疗的情况又是如何呢？为此，Kahn等对4713例结直肠癌患者随访了15个月，并分析了其中675例Ⅲ期结肠癌患者在社区接受化疗的状况。这一结果更能反映临床的真实情况，70岁以上的老年患者更多接受的是5-FU辅助化疗方案治疗，并且疗程要短一些，这应该引起我国医师的重视。　

    目前，关于老年结肠癌患者能否从含奥沙利铂的辅助化疗中获益是有争议的。从安全性考虑，70岁以上老年患者的辅助化疗方案以5-FU/LV方案为宜。患者对辅助化疗的依从性受多种因素影响，健康教育、人性化服务、充分知情、选择个体化的化疗方案、医疗经费保障、家庭社会支持等是提高老年结肠癌患者根治术后辅助化疗依从性的有效措施。我国已逐渐进入老龄化社会，我们应高度重视对老年结肠癌患者辅助化疗的研究。

    老年结肠癌辅助化疗：治疗过度还是治疗不足？　

    有关Ⅲ期老年结肠癌患者的术后辅助化疗选择，业界一直存有争议。进入FU/奥沙利铂时代后，ACCENT资料和MOSAIC研究亚组分析提示，奥沙利铂并不能给老年患者带来额外益处，而2010年的NO16968研究则表明，含奥沙利铂的XELOX方案同样能给65岁以上Ⅲ期结肠癌患者带来益处。这些研究结果能否代表老年患者这一研究较少涉及的群体？Kahn等针对社区患者开展的研究从另一侧面提供了答案，也许能为我们带来一些有益思考。　

    该研究发现，年龄及基础健康状况是影响患者辅助化疗的主要因素，医师更倾向于选择那些更健康的老年患者给予治疗。此外，65岁以上患者更易早期中断化疗，但遗憾的是，研究并未交待治疗中断的原因。此外，化疗方案的选择也与年龄显著相关，对老年患者的耐受性及安全性仍是主要考量，LCAE主要与是否接受辅助化疗有关。　

    然而有趣的是，该研究发现，在接受化疗的4个不同年龄组患者中，75岁以上者因化疗而导致的LCAE反而最少，原因一则可能是由于老年患者中接受化疗者基础健康状况相对更好，二则与医师主动提前中止化疗，减少LCAE有关。　

    在该研究中，Ⅲ期老年结肠癌患者更常见的是没能接受辅助化疗、接受不含铂单药化疗、化疗时间未达标准，相信这些情况在我国同样存在，可能还更严重。因此，笔者同意该文作者的呼吁，应扩大入组标准来纳入更多老年患者，包括有不同伴发病的群体，从而得出更科学、客观的数据来指导临床。　

    由于该文无长期疗效分析，目前尚不知这种缩短疗程、缺少铂类的方案是否会影响疗效。笔者认为，在为老年选择辅助化疗方案时，虽然年龄不应作为限制因素，但一般体力状况和伴发病也许更值得关注，也许仅不明显增加毒性、不明显降低剂量强度的化疗才能让患者真正获益，不应单纯因为年龄因素而排除使用奥沙利铂。临床医师在化疗过程中密切观察、及时处理化疗相关并发症，提高化疗耐受性、保证足疗程顺利完成，这可能是辅助化疗获益的重要前提。