5月10日消息 - 2010年3月26日，中国肾癌专家组对《美国国立综合癌症网络（NCCN）肾癌临床实践指南》V.2.2010版进行了研讨，制定了2010年《NCCN肾癌临床实践指南（中国版）》，以下简称《指南》。《指南》由12个部分组成，包括NCCN肾癌专家组成员表、中国版专家组成员表、目录、指南更新概要、诊治流程图、手术治疗原则、根据加州大学洛杉矶分校肾癌预后多因素评分系统（UISS）危险组划分而制定的局限性和局部进展性肾癌患者术后监测方案、UISS危险组划分、分期、影响生存期的不良因素、讨论以及所引用的参考文献。本文对《指南》的几个主要部分进行解读，供大家临床应用时参考，希望大家在临床工作中，参考指南，结合自己的临床经验，不断探索，找到适合中国晚期肾癌患者的最佳治疗方案。　

    诊治流程图　

    这是《指南》中最为精华的部分，包括肾癌诊断-治疗-随访流程图和晚期肾癌治疗流程图。前者简要描绘了对疑为肾肿瘤者须进行的各项检查、依据临床分期推荐的主要治疗方案以及随诊方法。后者将晚期肾癌按透明细胞癌与非透明细胞癌分类，分别推荐了一线治疗或一线治疗失败后的后续治疗选择方案。　

    须注意的是，在《指南》对晚期肾癌一线或后续治疗的推荐方案中，首选方案仍是鼓励患者参加临床试验。这主要是鉴于目前晚期肾癌内科治疗的效果并不十分理想，而NCCN专家组认为所有肿瘤患者均有可能在临床试验中获益。这就意味着《指南》英文版中推荐的所有内科治疗方案都不是最佳方案，还有待于不断研究、探索。　

    手术治疗原则　

    与V.1.2010英文版相比，在“选择保留肾单位手术”、“保留同侧肾上腺的根治性肾切除术”、“下腔静脉瘤栓取出术”以及“对于不适合手术的早期肾癌患者可考虑给予严密随访观察或物理消融治疗”这4个方面，新版《指南》未作修改，但将“淋巴结清扫术为可选方案”修改为“区域性淋巴结清扫术为可选方案”，对淋巴结清扫的范围加以限定。　

    《指南》增加了“可考虑对小肿瘤进行穿刺活检，以明确肿瘤性质并指导监测决策”，但对于穿刺活检的适应证和禁忌证并未加明确说明。应注意的是，肾肿物穿刺活检检查有少数会出现假阴性和假阳性的问题，或病理上难以区别肿瘤良恶性的问题。此外，肾肿物穿刺活检有引起大出血、气胸、穿刺道种植等问题的风险，在临床上应用时应加以考虑。　

    2001年，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）的齐斯曼（Zisman）等建立了UCLA多因素整合分期危险评分系统（UISS）。该系统基于肾癌病理分期、病理分级和患者美国东部肿瘤协作组（ECOG）生活质量评分3项指标，将肾癌术后复发或转移危险等级分成5组，现根据临床研究结果将5组简化为3组，即将符合pT1、核分级1~2分、ECOG评分为0分三项的肾癌患者划为低危组，符合pT3、核分级2~4分、ECOG评分≥1分三项或pT4的患者划为高危组，其余则为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存率分别为92%、67%和42%。　

    分期和影响生存期的不良因素　

    分期 《指南》仍然推荐采用2002年美国癌症分期联合委员会（AJCC）《肿瘤分期手册》（第6版）的TNM分期，而非2010年第7版。　

    预后不良因素 与2009年中文版《指南》相比，新版《指南》未对晚期肾癌患者的预后不良因素作改动，仍然包括乳酸脱氢酶（LDH）水平＞正常水平上限的1.5倍、血红蛋白水平＜正常水平下限、校正后血钙水平＞10 mg/dl、初始诊断到开始全身治疗的时间间隔＜1年、卡式体力状态（KPS）评分≤70、转移的器官数目≥2个。无任何危险因素的患者被归为低危转移性肾癌，有1~2项危险因素者被归为中危转移性肾癌，有≥3项危险因素者被归为高危转移性肾癌。　

    讨论　

    该部分是《指南》的文字说明部分，包括“概述”、“初步检查和分期”、“初始治疗和分期”、“Ⅰ~Ⅲ期肾癌患者的术后治疗”和“Ⅳ期患者的治疗”5个部分。与2009年中文版《指南》相比，“概述”、“初步检查和分期”与“初始治疗和分期”三部分内容无太大改动。“概述”中简要介绍了肾癌在美国和中国的流行病学特点，两国肾癌发病率均呈逐年上升趋势。“初步检查和分期”中简要描述了肾癌患者的临床表现和当怀疑为肾肿瘤时须进行的体格检查、实验室检查以及影像学检查项目。“初始治疗”中强调手术切除仍是局限性肾癌的唯一有效治疗手段，体能状态良好的Ⅰ~Ⅲ期患者应首选手术治疗。可选择适当的患者进行保留同侧肾上腺或保留肾单位手术。对于少数年老或体弱的患者，若肿瘤较小，可选择严密观察随访或采用物理消融治疗的方式。　

    Ⅰ~Ⅲ期肾癌患者的术后治疗 局限性肾癌手术切除后，有20%~30%的患者将出现复发或转移，但目前还没有一种全身性治疗能降低术后复发率或转移率。严密随访观察仍是肾癌术后的标准处理方法。验证肾癌术后辅助靶向治疗价值的临床试验正在进行中。　

    肾癌患者手术后随访检查的内容包括病史采集，体格检查，肝肾功能、血生化检查，胸部X线片、腹部超声、腹部CT和胸部CT检查。NCCN肾癌指南专家组推荐，根据UISS危险组划分而制定，局限性或局部进展性肾癌患者术后监测方案。采用该方案有利于选择性地对患者进行影像学检查，避免过度的医疗行为或忽视随诊检查。对于低危患者，延长其随诊检查时间间隔，并减少相应检查项目，术后5年内每年进行1次胸部CT扫描检查，分别在术后2年和4年进行腹部CT检查。对高危患者则须进行重点监测，对有区域淋巴结转移者，在术后3、6、12、18、24和36个月时，须进行胸部和腹部CT检查，随后每年均须进行检查。　

    Ⅳ期肾癌患者的治疗 这部分内容首先阐述的是外科手术在晚期肾癌治疗中的作用。对于肾癌伴发孤立性转移或肾癌术后孤立性复发或转移的患者，可考虑手术治疗，原发肿瘤和转移灶手术可同次或分次进行。与单纯应用干扰素α（IFN-α）治疗相比，减瘤性肾切除术后联合IFN-α治疗可使患者获益更大。NCCN肾癌专家组建议，若有手术切除可能，对晚期肾癌患者宜先行减瘤性肾切除术，也可通过姑息性肾切除术缓解其临床症状。　

    姑息和支持治疗 由于晚期肾癌的治疗效果尚不令人十分满意，大多数晚期肾癌患者仍不能被治愈，故须进行姑息和支持治疗。支持治疗仍是转移性肾癌的重要治疗手段，包括对孤立脑转移灶、脊髓压迫及潜在或已发生的承重骨骨折的手术治疗。姑息性放疗联合双膦酸盐治疗肾癌骨转移，可缓解骨痛、减少或延缓骨相关事件的发生。姑息治疗或支持治疗的主要目的是帮助患者减轻痛苦、提高生存质量。