在医患纠纷中，医疗机构除了对诊治疏忽和医疗事故负有责任外，未能妥善保管患者相关病历材料或随意涂改病历的行为也会受到处罚。近日，一起患者状告诊所耽误其诊治导致截肢的医疗纠纷案件迎来法院二审判决。除存在疏忽外，最终令涉事诊所败诉的是它犯了医疗机构的一大忌讳！

经过

2016年10月18日晚，63岁的赵红梅在家中不慎摔倒，致右手受伤，她立即前往熟人周某开设的诊所治疗。这家诊所的诊疗科目为预防保健、中医科，经营者周某具有四川省医师资格证书，执业的范围为中医科。

在诊疗时，周某对赵红梅右手摔伤处进行手法复位，并使用外敷药，同时对其右手臂做了固定。第二天，赵红梅在周某的建议下到其他医院拍片，并将片子交予周某查看，之后赵红梅一直在这家诊所进行治疗。

本以为外伤会很快好转，但在随后的两周治疗期间，赵红梅发现自己的右手臂逐渐出现红肿、溃烂的症状。据诊所提供的门诊日志记载，赵红梅受伤的地方“皮肤起小米米，发痒、红”、“皮下有水液样”。

11月1日，因为右手红肿、溃烂等症状愈发严重，赵红梅被送往简阳市人民医院住院治疗。赵红梅被诊断患有1、2型糖尿病，此外还有糖尿病性高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒、右上肢皮肤溃烂、右前臂缺血性肌痉挛，该院建议其转到四川大学华西医院治疗。令赵红梅没想到的是，华西医院经过会诊后向她发出了《病危通知单》。

会诊记录显示，赵红梅右上肢“远端肿胀，前臂大面积皮肤破溃，破溃处组织颜色呈紫黑色，可闻及恶臭……尺桡动脉不能扪及……患者右上肢前臂坏死明显”。两天后，赵红梅从华西医院回到简阳市人民医院。入院诊断为：右前臂骨筋膜室综合征后缺血坏死伴感染、右桡骨下端闭合性骨折、糖尿病。因为其右上臂病情严重，赵红梅不得不进行截肢手术。

一审

经过一个半月的治疗，出院后的赵红梅将此前为她诊治的私人诊所告上法庭，并索赔医疗费74890.82元。庭审中，周某出示了门诊日志，但由于诊所未能出示病历资料，导致鉴定机构无法进行鉴定。

一审法院认为，诊所未能将可能存在的病情及后果及时告知赵红梅，耽误赵红梅最佳及有效的治疗时间，诊所具有相应的诊疗过错，并与赵红梅右上臂截肢的后果之间具有法律上的因果关系。

同时，一审的判决书指出，该诊所不具有诊治复杂疾病条件，却未建议患者到上级医院诊治。而在该诊所的门诊日志中“建议到上级医院，本人不愿意”因为字体明显小于前面的字体，应为事后补写，该行为属篡改病历。

考虑到赵红梅对此后果亦具有一定过错，一审法院最终确定：诊所承担70%的赔偿责任，赵红梅承担30%的赔偿责任，并据此判决诊所赔偿赵红梅医疗费31944.35元。

二审

对于“篡改病历”，诊所负责人周医生表示，门诊日志并非病历资料的范畴，仅是医生对自己工作的日记性记载，即便是补记也不应视为篡改，于是提起上诉。

二审中，患者向法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在法院指定期限内提交的，可以推定医疗机构有过错。

同时，二审法院认为，门诊日志确实不属于病历资料的范畴，但诊所未书写病历资料导致无法真实反映诊疗行为的事实客观存在，而且根据《病历书写基本规范》的规定，诊所应当书写门诊病历记录，但医生并未书写门诊病历。二审法院因此认定诊所具有过错，并于2018年3月30日驳回上诉，维持一审原判。

对于该案件的最终审判结果，四川方策律师事务所郭刚律师给出解释。他指出，医疗行为必须要有客观记载，以便日后发生纠纷时用客观的材料判断主观上有无过错，因此关于病历有非常严格的书写规范。

本案里的私人诊所拿不出病历资料，导致对诊疗行为是否存在过错，以及医疗过错行为与右上臂截肢这一后果是否存在因果关系进行的司法鉴定受阻。同时诊所没有证据证明，曾经让患者去大医院接受进一步治疗。这即被认定为没有尽到告知义务，就要承担法律责任。

总之，诊所之错除了未尽到告知义务与存在疏忽外，未按规定书写、留存病历导致举证困难才是其大错特错的关键。这不但体现了规范书写病历的重要性，更为广大医疗机构的医生们提了个醒：病历不仅是患者举证的重要材料也是保护医生自己的重要证据，应按照有关规章，谨慎对待病历书写。

（环球医学编辑：石 岩）

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