2009年10月14日消息 - 9月8日，北京，精彩的演讲、频繁的掌声和热烈的讨论，无疑意味着一场糖尿病治疗领域学术会议的成功。赛诺菲安万特公司特邀来自欧洲的詹卡（Janka）教授和劳伦斯（Laurence）医学博士，于北京、成都、广州三地进行巡回演讲，中欧专家围绕HbA1C达标进行深入阐述，引起热烈反响。现摘编北京站的精彩内容，以飨读者。

    强化降糖 势在必行

    很多流行病学和循证医学分析提示，糖尿病不良结局与HbA1C（糖化血红蛋白）达标与否关系密切。潘长玉教授说：“糖尿病患者高死亡率的主要原因是心血管疾病发病率明显升高。为了减少微血管和大血管疾病发生风险，不仅要处理各种危险因素，还要尽可能减少低血糖的发生。”

    UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）研究表明，长期控制血糖可降低微血管和大血管疾病风险。基于UKPDS的研究结果，2000年，ADA（美国糖尿病学会）指出，2型糖尿病的治疗应当包括积极地降糖治疗，使血糖尽可能控制在正常水平。

    大型研究 启示临床

    Janka教授指出，直到2008年以前，人们对强化降糖带来的益处毫无质疑。2008年， ACCORD（控制糖尿病患者心血管危险行动）研究的结果表明，与标准治疗组相比，强化降糖治疗组患者体重增加更多，严重低血糖事件发生率和死亡率更高。但是，如果我们仔细分析ACCORD研究的数据，可以发现研究的受试者基线年龄偏大（60岁以上）、病程较长（约为10年），这些都有别于UKPDS。

    如VADT（退伍军人糖尿病研究）所示，强化治疗使患者获益的程度与病程长短有关，患者患病早期强化降糖使患者心血管获益，而病程约为15年以上的患者，强化降糖的心血管风险不但不能降低，反而会升高。这一结论，在UKPDS当中也得到验证，UKPDS刚开始时即进行强化治疗，在研究结束时可使患者心血管风险降低，而且患者的心血管获益可持续到10年以后，这种现象被称为“延迟效应（Legacy Effect）”。因此，糖尿病患者早期的强化治疗非常重要。

    对ACCORD数据进一步分析发现，餐时胰岛素和预混胰岛素可导致患者死亡率增加，而基础胰岛素没有增加死亡率。

    从ACCORD、VADT、ADVANCE（强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归）和UKPDS后续研究等大型研究可以看出，糖尿病治疗的主要目标包括把血糖水平尽可能控制在正常水平，以避免相关并发症的发生，具体措施包括在糖尿病发病早期开始应用胰岛素进行强化治疗等。此外，还要避免低血糖事件和体重过度增加。总之，糖尿病的治疗应当及时且个体化。

    Janka教授认为，根据ACCORD、ADVANCE和VADT结果，强化胰岛素治疗、体重过度增加和低血糖，可能是高危人群的一种新的“死亡三重奏（Deadly Trio）”。

    安全达标——应对“死亡三重奏”

    甘精胰岛素 vs. NPH

    霍姆（Home）教授等的一项荟萃分析表明，与NPH胰岛素相比，甘精胰岛素（来得时）发生夜间低血糖风险较低。Janka教授也指出，甘精胰岛素是真正的长效胰岛素，1天注射1次，药效可达24小时，便于年龄较大的患者使用，提高他们的生活质量。此外，NPH是混悬液，使用以前需要摇匀，日间用药剂量的变异率很高，甘精胰岛素为澄清液体，没有这个缺点。

    甘精胰岛素 vs. 预混胰岛素

    LAPTOP研究针对应用口服降糖药后血糖控制不满意的患者，对比了甘精胰岛素联合格列美脲和二甲双胍治疗和预混胰岛素治疗的效果。结果表明，甘精胰岛素加口服降糖药治疗组患者24小时血糖控制水平优于每天注射2次预混胰岛素治疗组患者，而前者全天胰岛素用量低于后者。此外，甘精胰岛素加口服降糖药治疗组患者总体、严重和夜间低血糖的发生率均较低，体重增加较少，生活质量更高。

    INITIATE研究对比了甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素联合口服降糖药的效果，结果表明，甘精胰岛素联合口服降糖药治疗组HbA1C水平稍高于预混胰岛素联合口服降糖药治疗组，但是，后者体重增加较多，6个月内上升5.4 kg，胰岛素用量明显增多，全天达78 U，而甘精胰岛素仅50 U。另外，预混胰岛素联合口服降糖药治疗组患者低血糖发生风险明显高于甘精胰岛素联合口服降糖药治疗组患者。

    DURABLE研究对比了甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素联合口服降糖药治疗的效果。结果表明，无论在甘精组还是预混组血糖都得到良好控制，但是，预混胰岛素联合口服降糖药治疗组患者低血糖发生风险更高，体重上升幅度和胰岛素用量更大。

    甘精胰岛素 vs. 地特胰岛素

    罗森斯托克（Rosenstock）教授等对甘精胰岛素与地特胰岛素进行的研究表明，地特胰岛素每天需注射更多剂量才能达到与甘精胰岛素相当的血糖水平，并且，大部分使用地特胰岛素的患者每天需要注射2次。不过，两者导致的体重增加没有明显差异。

    甘精胰岛素不增加肿瘤风险

    2009年6月26日，《糖尿病学》（Diabetologia）杂志网站在线发表了4篇关于胰岛素类似物的回顾性研究论文，其中两篇提示甘精胰岛素的使用可能与肿瘤发生的风险存在相关性。很多权威组织和专家都认为，这些研究设计缺乏科学性，没控制其他可能会导致结果偏倚的危险因素，有的专家认为这样的文章根本不应当发表。此后，Diabetologia发表的社评称，没有证据表明，胰岛素可以导致肿瘤；也没有证据表明，使用甘精胰岛素可导致肿瘤总体发生风险升高，事实上，甚至有研究发现，甘精胰岛素可能会使肿瘤风险下降。中华医学会糖尿病学分会发布的声明也认为，“根据目前这些文章所提供的信息不能得出确切的具有临床意义的结论”。

    共识观点

    ADA/EASD（欧洲糖尿病研究学会）2008共识认为，基础胰岛素加用口服药被认为是得到充分验证的核心治疗方法。母义明教授援引中国2型糖尿病防治指南的话说，“一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施联合口服药和胰岛素联合治疗的首选药物”。

    总结

    本次会议主席潘长玉教授认为，各位讲者总结了大量文献，证明了甘精胰岛素在HbA1C达标方面的重要性，他们的演讲具有权威性。当前，对于甘精胰岛素促使HbA1C达标的有效性和安全性，包括ADA、EASD、国际糖尿病联盟（IDF）和中华医学会糖尿病学分会等权威组织均持肯定态度。

    热点问答

    1. 肿瘤患者能否使用甘精胰岛素？

    Janka教授：就目前的知识来讲，胰岛素和甘精胰岛素不会导致肿瘤，所以，正在使用甘精胰岛素的糖尿病患者，没有证据停用甘精胰岛素，不能出于非科学性的原因，避免使用或停用甘精胰岛素。

    母义明教授：鉴于目前没有明确合理的证据表明甘精胰岛素可以导致肿瘤风险升高，因此，肿瘤不是使用甘精胰岛素治疗的禁忌证。

    2. 甘精胰岛素能否用于1型糖尿病和儿童糖尿病患者？

    Janka教授：迄今为止，已经发表了很多关于甘精胰岛素用于治疗1型糖尿病和儿童糖尿病的研究，且效果很好。

    Laurence博士：目前，关于甘精胰岛素用于治疗儿童糖尿病的研究，大部分都是在6岁以上的儿童中进行的，即将进行的研究将探索6岁以下儿童糖尿病患者使用甘精胰岛素的效果。

    3. 糖化血红蛋白达到多高水平，应当加用基础胰岛素？

    Janka教授：我们的许多指南中提出，HbA1C≥7.0时，应当加用基础胰岛素治疗。但是在临床工作中，很多时候，即使患者的HbA1C达到7.5，医生们还是建议饮食、运动和调整口服药物的方法进行干预，其实此时可加基础胰岛素，选用甘精胰岛素，可以起到很好效果。很多患者，刚开始使用甘精胰岛素，自我感觉就明显好转，比如神经病变等，进而非常乐意并继续接受胰岛素治疗。