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皮肤性病

一朝被蜱咬终生与肉别

来源:医学论坛网    时间:2014年10月29日    点击数:    5星

可供人类进食的食材种类很多,其中很多种可能导致过敏。大多数患者的过敏原集中在以下八类:蛋、奶、鱼、小麦、花生、黄豆、坚果、虾蟹等甲壳类。而人们最常进食的肉类却不是常见过敏原,这可能和其过敏原特性(热敏感)以及烹调方式(充分烹调高温处理)有关系。

肉类过敏中,以哺乳动物肉类的过敏更常见,而鸡鸭等禽肉的过敏则相对少见。引起过敏的肉类因不同地域的饮食习惯不同而不同(例如澳洲有袋鼠过敏的病例报道,在北极附近地区有对海豹,鲸鱼等哺乳动物肉类过敏的病例报道)。其中以牛肉过敏者报道最多,最常见。在牛奶过敏的患者中,牛肉致敏或过敏的比例可高达20%。一般来说,特应性皮炎的儿童患者中,肉类致敏现象较常见,但绝大部分在出生后数年内产生免疫耐受,继而可以进食肉类。不同年龄发生肉类过敏的患者临床表现也不一样,儿童期发病者主要表现在进食肉类后湿疹加重,而成人期发病则大多数表现为皮肤和胃肠道症状,其中皮肤的表现是荨麻疹和瘙痒,而不是儿童常见的湿疹。

通常情况下,过敏原都是蛋白质或者多肽结构。就肉类过敏而言,白蛋白和球蛋白是肉类过敏主要的致敏组分。肉类中有三种致敏组分被国际免疫学会联盟列为“主要食物过敏源”:两种牛肉蛋白质组分(一种球蛋白一种白蛋白),一种鸡肉白蛋白。对不同动物血清白蛋白的序列同源性分析显示:牛和猪,牛和羊的同源性分别是80%和92%,但是和鸡的同源性只有44%,也就是说,哺乳动物肉类和禽肉之间交叉反应较小。这一现象解释了我们临床上看到的哺乳动物肉类和禽类同时过敏者很少。

2009年开始,一种不同寻常的红肉过敏病例陆续被澳大利亚、美国、西班牙、瑞典等国报道。其特点是典型的严重过敏反应(皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难,心慌、头晕、低血压、休克),多于进食红肉(猪牛羊肉等生肉呈红色的肉类,其红色来自肌红蛋白)3-6小时后起病,而在突然发病之前这些患者均可进食红肉无反应。这类患者的实验室检查显示存在红肉的I型超敏反应,也就是说,患者血液内存在对红肉等非灵长类哺乳动物肉类的特异性IgE,且有针对非灵长类哺乳动物血型物质αgal 的IgE抗体。

美国2007年开始陆续报道了西妥昔过敏的病例,西妥昔是表皮生长因子受体的人鼠嵌合单克隆抗体,部分患者在首次注射西妥昔后即发生严重过敏反应,这表明患者血液中“预先”存在针对西妥昔成分的IgE抗体。随后的研究发现这种预先存在的IgE抗体是针对西妥昔单抗Fab段上寡糖α-半乳糖(αgal)的,可与其发生特异性结合,从而导致过敏反应。流行病学调查发现,这类患者病人多有蜱叮咬病史,叮咬后有大局部反应,且也有红肉过敏的临床表现。进一步的流行病学调查提示:西妥昔首剂严重过敏反应病例、红肉过敏病例、αgal 阳性病例的分布有区域性特点,均分布在美国东南部地区(田纳西州,弗吉尼亚州,阿肯色州,新泽西州,北卡罗来纳州),而这一地区,与美国钝眼蜱分布区域以及蜱传播斑疹热的分布区域是重合的。在后续实验室研究中,研究者发现蜱虫叮咬后血清总IgE水平可上升高达20倍,针对αgal的IgE抗体可从阴性转阳性。越来越多的证据表明,蜱叮咬和红肉过敏之间存在一定关系。

协和医院文利平等报道了一例红肉过敏病例,发表于AAIR杂志上(Allergy, Asthma & Immunology Research)。患者为56岁女性,深夜睡梦中突发全身风团,红斑,剧痒,痒醒,腹痛,便意,去卫生间如厕时突发全身无力,呼吸极度困难,说不出话、心慌,头晕,自行口服抗组胺药敏迪无效,随后晕厥摔倒,被家人扶起直立后再次晕厥,伴呕吐,大小便失禁。即被送至急诊室,查血压70/40,并出现典型心肌缺血心电图表现(T波低平倒置)。患者当天晚餐和以往进食情况类似,包括主食(烙饼-小麦、粥-小米玉米)、肉类和鸡蛋、蔬菜(茄子、豆角、葱头、黄瓜、西红柿等)。患者以前进食同样食物不发作。发作前未饮酒,进食海鲜,未食奶制品。饭后散步半小时,未作剧烈运动,直到入睡前一直无任何症状。患者为乳腺癌患者,曾行乳腺癌根治术,术后25次放疗,6次化疗。未用过西妥昔等生物制剂。

在协和医院变态反应科检查过敏原发现,患者血清猪肉抗体阳性(15.4Ku/L),在半年的随访过程中,患者发生3次过敏。第一次为进食少量肘子肉后数小时后出现荨麻疹、窒息、腹痛、腹泻和呕吐(侥幸心理),第二次为无意中进食牛百叶后数小时出现全身风团、红斑,无其他症状(未能意识到肉类和内脏之间的相关性);第三次在服用某种营养药(牛骨提取制品)后发生荨麻疹、呼吸困难(未能意识到肉类和结缔组织制品之间的相关性)。口服抗组胺药物后症状缓解。在随后的数年随访中,患者严格限制红肉、内脏等进食,未再次发生休克。

患者在发作前曾有蜱叮咬病史,并提供其家中狗身上的蜱虫活体。经军事医学科学院孙毅博士鉴定为长角血蜱。

蜱俗称草爬子,狗爬子,狗钉子,八脚子等。属节肢动物门,蛛形纲,寄螨目,蜱总科(分为软蜱科和硬蜱科),全世界范围内860多种,我国有蜱110余种,包长角血蜱、全沟硬蜱、嗜群血蜱、森林革蜱、亚洲玻眼蜱、草原硬蜱、草原血蜱、草原革蜱、波斯钝缘蜱、特突钝缘蜱等。蜱以吸血为生,广泛分布于田野、林区、草原等地区。宿主广泛,包括哺乳动物、鸟类皮肤,甚至爬行类,可单一宿主,也可更换宿主,不论雌雄,不论发育阶段(幼虫/若虫/成虫)均可吸血,生命力极强(幼虫耐饥1个月,若虫耐饥半年,成虫耐饥1-数年),是细菌、病毒、立克次体等病原体感染的传播途径,可导致森林脑炎、斑疹热、出血热、莱姆病(Lyme’s disease)等疾病。2011年中国河南省、湖北省、山东省、安徽省、江苏等省报告“蜱虫病”(发热伴血小板减少综合征)病例280多人,死亡10余人。

蜱清晨和傍晚等候在草叶尖端,中午藏匿于林间的落叶、草丛等地,一旦温血动物经过,即爬到其身上皮肤薄嫩、不易抓挠的部位(颈部、耳后、腋窝、大腿内侧、阴部、腹股沟)叮咬。在叮咬过程中,其唾液中蛋白起到抗凝、麻醉以及免疫抑制性能,叮咬处不痛也不痒,甚至无肿胀等反应。

总之,红肉过敏是一种颠覆传统的“怪病“,它是由IgE介导的I型超敏反应,但却表现为迟发(进食后3-6小时后才发病);致敏的不是蛋白质而是糖结构(αgal,这是唯一由糖类引起的过敏反应)。临床中,红肉过敏诊断较难,且容易复发。主要原因是思想上未重视(例如存在侥幸心理)、未能认识到交叉反应(例如肉与内脏、肉与筋骨皮肤等结缔组织之间的交叉反应),隐性暴露(误食和污染)。

外出时,应该尽量避免蜱叮咬。春夏秋季,应尽量避免在树林草丛等地久留;如需要留在可能有蜱虫的地区,宜着光滑面料的浅色衣服(蜱虫不易附着且容易被发现);长衣长裤,扎紧袖口裤口;戴帽子;勿穿凉鞋;提前喷避蚊胺预防;外出回家时彻底检查皮肤除外蜱虫叮咬;定期给宠物查杀蜱。如被蜱虫叮咬,应用酒精将其麻醉后镊子取出,切忌生拉硬拽。

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