2023年8月25日，2023欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹正式拉开帷幕。本次大会以心衰为关注焦点，内容精彩纷呈。

在医学上，仅凭直觉做出决定是危险的。ESC 2023上呈现的BUDAPEST CRT试验表明，将起搏诱导心衰患者升级为心脏再同步治疗（CRT）的常见实践效果良好。

虽然右心室起搏总比无起搏好，但标准起搏导线首先激活右心室（RV），然后激活左心室（LV）。RV-LV收缩的延迟造成机械不同步，导致10%～20%的病例出现严重心肌病。从本质上讲，标准RV起搏会导致左束支型收缩模式，这可能导致典型的射血分数降低型心衰（HFrEF）。

BUDAPEST CRT研究者着手研究将这些患者升级为CRT除颤器（CRT-D）的获益和风险。这里的理念有两个：CRT是治疗RV-LV不同步的电疗法，除颤器用于预防室性心律失常死亡。

强有力的证据支持CRT-D用于新植入物，但在升级过程中对CRT-D鲜有支持。没有给定获益，因为这些患者可能是老年患者（具有更大的竞争风险），而且升级手术比新植入物更复杂。

BUDAPEST-CRT试验

BUDAPEST CRT研究者发表了一篇基本原理/设计和基线特征论文以及一份完整报告。

在7年中，研究人员将360名有起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）（超过20%的时间起搏RV）的症状性HFrEF患者，随机分配到CRT-D升级组或ICD组。两组大多数患者出现房颤。

手术程序各不相同，取决于指定的策略和基本硬件。例如，如果原始设备是双腔ICD，CRT-D升级可以简单到添加1根LV导线；如果原始设备为单腔起搏器，则复杂到添加3根新导线（右心房、RV和LV导线）加上提取现有RV导线。

入组患者的平均年龄为73岁，86%为男性，左心室射血分数中位数为25%。基线药物治疗出色，RV起搏的实际百分比相当高，为85%。

主要终点为全因死亡、心衰住院以及左心室收缩末期容积下降少于15%的复合。作者基于BLOCK HF试验得出了这一混合临床和超声心动图终点。

结果

每3人随机分配到CRT-D组，就有2人随机分配到ICD组。随访1年后，CRT-D组32%的患者和ICD组79%的患者发生主要结局（比值比，0.11；95% CI，0.06～0.19；P＜0.001）。

CRT-D组10%的患者和ICD组32%的患者发生全因死亡和心衰住院的关键次要结局（HR，0.27；95% CI，0.16～0.47；P＜0.001）。

在CRT-D组中，3.4%的患者在无既往因心衰住院的情况下死亡，而ICD组为4.7%（HR，0.52；95% CI，0.23～1.16；P=0.110）。

CRT-D组和ICD组的总死亡率分别为5.6%和11%。

CRT-D组12.3%发生手术或器械相关并发症，而ICD组为7.8%。CRT-D和ICD组分别有15%和11%的患者提取了既往导线。

CRT-D组严重室性心律失常的发生率要低得多（CRT-D组为0.5%，ICD组为14.5%）。

评论

在肯塔基州路易斯维尔从事心脏电生理学研究的John Mandrola认为，CRT-P可能表现同样好，也许并发症更少。

Mandrola评论，起搏诱导的心肌病是心衰的一种可纠正形式。一旦用双心室起搏使心室重新同步，收缩功能不仅会改善，而且通常会正常化。现在，患者不再有心衰，因此不再有ICD的适应证。支持这一观点的是作者的观察，即CRT-D组中仅1名患者出现室性心律失常。CRT-P的另一个优点是大大简化了升级手术，因为ICD升级需要特定的除颤器导线。

Mandrola希望起搏诱导的心肌病将变得越来越罕见。

总之，BUDAPEST CRT试验为纠正起搏诱导的心肌病提供了强有力的证据。有证据支持一种常见实践是令人放心的。

作者向电生理学领域展示了一条前进的道路。我们需要更多这样的研究。下一步应该对ICD发生器变化进行BUDAPEST式研究。

references：Supporting Evidence for a Common Practice: BUDAPEST CRT
https://www.medscape.com/viewarticle/995880?icd=login_success_email_match_norm#vp_2