9月25日消息 - 放疗联合化疗提高局部晚期鼻咽癌疗效　

    化疗在鼻咽癌治疗中的作用未得到充分认识前，放射治疗是首选治疗手段，局部晚期鼻咽癌治疗失败的主要原因中局部失败占50%以上，提高局部控制率成为研究的主要目的。由于化疗和放疗具有局部和空间协同作用，放化疗综合治疗成为进一步提高晚期鼻咽癌疗效的研究方向。　

    鲍加特（Baujat）等在2006年纳入8项（1753例患者）含化疗的临床研究进行荟萃分析，中位随访6年结果显示，5年总生存（OS）绝对获益为6%，5年无失败生存绝对获益为10%，结论为化疗给局部晚期鼻咽癌的OS和无失败生存率带来虽小但是有统计学差异的获益，主要贡献来自同步放化疗。　

    2007年奥沙利文（O’Sullivan）对15项临床研究进行了荟萃分析，其结果表明，放疗联合化疗使局部晚期鼻咽癌5年OS绝对获益5%。　

    同步放化疗优于诱导及辅助化疗　

    放疗和化疗联合有以下几种方式：诱导化疗+放射治疗、同步放化疗±辅助化疗、放疗+辅助化疗。哪种结合方式为最佳呢？在过去的二、三十年里，此问题一直处于研究中。　

    2004年，兰根迪克（Langendijk）的荟萃分析结果显示，诱导化疗和辅助化疗未能使局部晚期鼻咽癌患者3年OS获益，而同步放化疗则有20%的获益。Baujat 2006年的荟萃分析结果显示，诱导化疗的OS获益为1%，辅助化疗获益3%，同步放化疗则获益 40%。O’Sullivan 2007年的荟萃分析结果显示，诱导化疗、辅助化疗及同步化疗分别使死亡风险降低1%、3%和40%。尽管这些分析收集的文献和临床研究有所差别，但总体结果基本一致：同步放化疗±辅助化疗明显优于其他两种结合方式。　

    近年来，已经有多篇同步放化疗与单纯放疗治疗局部晚期鼻咽癌的Ⅲ期临床研究结果公布，表明同步放化疗能明显提高疗效，5年生存率和无瘤生存率都有明显提高，5年OS率由50%左右提高到70%左右（表1）。　

　　表1 局部晚期鼻咽癌治疗中同步放化疗与单纯放疗的比较（Ⅲ期临床研究）　

    同步放化疗使低危患者获益　

    是否所有局部晚期患者均能从同步放化疗中获益？林（Lin）将284例患者分为高危组和低危组，高危定义为至少满足下列条件之一：淋巴结>6 cm、锁骨上区有淋巴结转移、T4N2、多枚淋巴结转移且其中有1枚＞4 cm（即绝大多数高危患者是N3或Ⅳ期偏晚的患者）。 结果表明，同步放化疗未能提高高危患者的疗效，OS率、无进展生存（PFS）率、无远处转移生存率等主要指标与单纯放疗相比均无显著差异。只有低危组患者能从同步放化疗中获益，上述指标分别为59.7% 对83.2%（P=0.004）、61.5%对87.3% （P=0.0003）、78.1%对95%（P=0.028）。我院的局部晚期鼻咽癌同步放化疗Ⅲ期临床研究中期分析结果也表明，只有临床Ⅲ期患者从同步放化疗中获益，临床Ⅳ期患者未能获益。　

    化疗对远处转移高危患者的作用　

    上述具有高危因素的鼻咽癌患者属于N3或局部晚期（T4）同时合并区域淋巴结晚期（N2或以上），这类患者远处转移发生率高。　

    以往经验表明，对于远处转移高危患者或以远处转移为失败主要原因的患者，顺铂+5-氟尿嘧啶（5-FU）诱导化疗虽不能明显提高OS率，但荟萃分析结果显示其有降低远处转移率的倾向。　

    对于远处转移高危患者或以远处转移为失败主要原因的患者，同步放化疗不能解决远处转移问题。但那些具有远处转移高危因素的患者，大部分同时具有局部病变较晚的特点，同步放化疗能提高这些患者的局部控制率，如果能联合应用诱导化疗+同步化疗，理论上应该能进一步提高疗效，但仍需进一步的临床研究证明。　

    诱导化疗方案选择　

    以往采用的诱导化疗方案主要是含铂类方案。近年来，不可切除的头颈部鳞癌临床研究显示，多西他赛+顺铂+5-FU（TPF）比顺铂+5-FU（PF）更具优越性。威尔莫肯（Vermorken）等的研究（EORTC 24971- TAX323）比较了TPF方案诱导化疗+放疗和 PF方案诱导化疗+放疗对不可切除头颈部鳞癌的作用，珀斯纳（Posner）等报告的研究（TAX324）则比较了TPF方案诱导化疗+同步放化疗和 PF方案诱导化疗+卡铂同步放化疗的作用。两项研究结果表明，TPF诱导方案优于PF方案，TPF诱导+同步放化疗优于PF诱导+同步放化疗。　

    对于具有远处转移高危因素的鼻咽癌患者，同步放化疗的治疗强度或疗效仍然不够，必须寻找新的治疗方案或增加治疗强度才能达到提高疗效的目的。来自头颈部鳞癌的治疗经验能否在具有远处转移高危因素的鼻咽癌患者中得到证实，是我们下一步研究的方向。　

    鼻咽癌分层治疗决策　

    鼻咽癌分层治疗是指从鼻咽癌患者中筛选出具有相同预后特征者，根据预后特征决定治疗方案，从而给予患者恰当的治疗并获得较好的疗效。　

    在鼻咽癌中，哪些因素与局部失败或远处转移密切相关？影响局部控制的因素主要有T分期，T3/4明显差于T1/2。肿瘤体积、颅神经受累、咽旁间隙广泛受侵等是肿瘤局部未控和失败的主要影响因素。而N分期和转移淋巴结累及水平是远处转移最重要的影响因素，累及下颈部的N2～3患者10年远处转移率高达70%。根据放化疗综合治疗的作用机制，对于以局部失败为治疗失败主要原因的患者，应采用同步放化疗原则，而对于以远处转移为主要原因的患者，应采用诱导化疗+同步放化疗为主要治疗手段。[2120401]　

    鼻咽癌患者就诊时70%左右为局部晚期。近十余年来，对临床期别不同的鼻咽癌采用分层治疗的方法以及放疗新技术的推广应用，使鼻咽癌疗效明显提高，患者生活质量也得到明显改善。这主要体现在局部晚期鼻咽癌疗效的提高，而这又得益于化疗在鼻咽癌治疗中的应用。