3月19日消息 - 2009年我国骨科学研究进展主要表现在以下几个方面：

    一、骨质疏松性骨折

    近年来，对于骨质疏松骨折外科治疗方法有了新进展，主要表现在桡骨远端骨折治疗方面的髓内骨水泥、外固定联合拱形支撑钉的应用；治疗椎体骨折等的经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、经皮气囊辅助椎体成形术等。这些新手术的应用，提高了手术的安全性和有效性，同时加强了新型骨水泥的研制应用；髋部骨质疏松性骨折治疗的进展表现为，经皮微创加压钢板、羟基磷灰石涂层螺钉、股骨近端重建钉等的应用。这些治疗方法符合固定更坚强、损伤更微小、并发症减少、便于早期功能锻炼等要求。尽管有了上述改进，但仍存在诸多局限性，尚待进一步解决，仍需探索新型内固定材料（更接近于骨的刚度和弹性模量以及有更好的降解能力、骨诱导、骨传导能力），并开发快速有效改善骨质量的一些药物，特别是抗骨质疏松药。

    二、关节退变性疾病

    骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系。随着人类平均寿命的延长，退行性骨关节炎的发病人数越来越多，严重妨碍患者的工作能力和生活质量，成为50岁以后丧失劳动力的第二个常见原因 （仅次于心脏病）。近年来，关节外科的进展主要表现在以下几个方面。

    1．微创技术：关节镜技术自20世纪60年代应用于临床以来，极大地提高了关节疾病的确诊率，并且完成了很多常规手术很难进行的关节内病变手术。它不但已经从初始时单纯的膝关节扩展到肩、肘、腕、髋、踝甚至指间关节，而且从原先简单的处理半月板损伤和滑膜疾病发展到能够做半月板移植，前后交叉韧带重建和软骨缺损移植等。另外，随着关节镜性能的提高和手术器械的改善，关节镜手术的时间明显缩短，��治疗的准确性和针对性却明显地提高。关节镜技术的日趋成熟，镜下手术进一步简化，对关节功能的干扰进一步减小，使关节镜的手术适应证不断扩大。关节镜外科技术为关节疾病的诊疗提供了全新的手段。然而当前该技术普及还不够，无论是关节镜技术本身还是对关节镜下关节生理或病理解剖的认识还有进一步深化拓展的余地。

    人工关节置换技术的微创化是近年来关节外科发展的又一亮点。传统的广泛暴露的关节置换手术，虽然远期随访的结果表明并不影响假体使用寿命和患者的功能恢复，但存在失血较多、创伤较大、功能恢复慢等不足，特别是手术对软组织的创伤，围手术期患者全身反应以及对术后疼痛控制和功能恢复的要求，使越来越多的学者尝试采用小切口和微创关节置换的技术。近年来，微创关节置换技术发展迅速，主要涉及髋和膝关节。但是，小切口并不意味着微创。能否真正达到常规手术的效果，尚需进一步随访观察。因此，未来仍需解决诸多细节问题，对于技术（如切口的精确定位、分次截骨、“移动窗口”技术、侧方截骨技术等）、工具（常规工具的微型化和器械特殊化）和假体等依然需要进一步的改进，以使微创关节置换技术更加标准化和系统化，更加简单和准确。特别是导航技术与微创置换技术的结合，可以有效地避免因暴露困难而导致的假体力线不良等并发症，是未来发展的方向。

    2．人工关节材料改进：人工关节材料不断改进，有了更好的生物相容性、耐蚀性、耐磨性、耐疲劳性，弹性模量更接近人体皮质骨的生理特性。仿生物智能的人工材料，具有结构功能顺应性、自愈性、运动稳定性等特点，此领域研究最多的材料是聚乙烯醇水凝胶（PVAH）。但是聚乙烯醇水凝胶的机械强度较差，需要对其进行改进以满足临床的需求。

    除了从材料、表面处理等方面着手研究人工关节的抗磨损外，未来还可根据仿生学原理，利用各种先进的加工制造技术，在人工关节表面加工出微纳米结构，将有助于减少人工关节表面的摩擦、磨损，同时还可通过在人工关节表面微结构内种植干细胞或骨细胞，来提高其生物相容性，这将为人工关节的研究开辟一条崭新的路径。

    3．关节置换术后感染：关节置换术后感染不但会增加患者的治疗费用，还会明显提高患者的病死率。关节置换术后感染的发生率并不低，据统计初次关节置换患者4%出现感染，而翻修手术后这一比例增至32%。因此，关节置换术后感染的诊断和治疗，就显得尤为重要。对于关节置换术后感染的发病机制(如微生物间和假体间的相互作用和假体表面粘附的致病菌的耐药机制) 的进一步理解能够使抗菌治疗的方法更为合理。关节置换术后感染的诊断和治疗已取得了很大的发展，但如何进一步提高诊断的敏感性和特异性，寻找诊断的“金标准”，如何选择治疗方法，进一步提高治疗成功率，以及如何避免关节置换术后感染，都是需要解决的课题。

    三、脊柱椎间盘退变性疾病

    椎间盘退变性疾病（degenerative disc disease，DDD）是指椎间盘组织在多种原因的综合作用下发生生物学变性进而引起椎间盘力学特性改变，使邻近的骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉，引起相应的临床症状和体征的综合征。DDD并非单一的疾病，而是一组疾病的总称，包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈、腰椎管狭窄症。对于DDD，目前外科治疗的主要进展有以下几个方面。

    1．非融合技术：治疗颈、腰椎间盘退变性疾病，传统的手术方法主要是脊柱融合。但脊柱融合改变了颈椎、腰椎的力学性能，加速了邻近椎间盘退变，特别对年轻人影响更大。同时，尽管现代固定技术不断改善，脊柱的融合率已大为提高，但临床治疗效果和症状改善并不完全呈正比。为此，一些学者开始思考探索新的“稳定”脊柱的方法，提出“脊柱功能重建”理念，即：尽可能保留脊柱椎间关节活动范围，恢复患者的正常椎间高度，保留小关节和周围的韧带与软组织结构。脊柱运动功能的重建是脊柱外科近年来发展最为迅速的部分，如：人工颈、腰椎间盘置换、人工髓核置换、腰椎动力稳定系统等的应用，都力求重建脊柱功能，尽量避免脊柱固定后邻近节段退变的发生，这也是脊柱外科未来的发展方向。但是，这些新技术仍不够完善，临床结果还有很大争议，尚需在手术适应证、新技术的使用、手术技巧、失败后的翻修及远期疗效等方面进一步观察分析，更需要长期随访，以便采用循证医学的方法来深入研究。总之，它们无论在材料学还是运动学上均与正常人体的生理需求还有一定差距。相信随着脊柱退变性疾病的病因及病理生理研究的不断进展和非融合固定装置的不断更新换代，颈椎、腰椎非融合性固定装置将会有更加广阔的应用前景。

    2．智能微创技术：脊柱外科的传统术式经常导致椎旁肌肉去神经化和去血管化。因此，Williams在1978年最先提出显微椎间盘切除术的概念。如今，创新性手术方法和器械日新月异，使Williams提出的技术手段更加简单易行，这一技术也在颈椎病、椎管狭窄和腰椎间盘突出等其他脊柱疾患中得到应用。此外，胸腔镜、腹腔镜等的发展将使其应用范围逐渐增加，在最大限度内减少对人体正常机能的干扰，并达到彻底治疗疾病的目的。目前胸腔镜已普遍用于交感神经节切除、胸椎间盘突出、胸椎活检、畸形矫正以及肿瘤切除等。腹腔镜亦应用于腰椎间盘突出、椎体间融合术等。

    内镜下的脊柱手术虽然具有许多优点，但也存在许多不足。内镜下的手术使外科医生视觉局限于内镜摄像头的狭小视野，而且镜头又常被血液、水雾和烟雾阻挡。在存在损伤重要神经血管的部位，微创脊柱手术的应用常常受限。为保证手术的安全，医生们又必须在X 光透视下操作，医生和患者均要承受大量X 射线的照射。为此，近年来，最有意义的进展是影像导航技术的临床应用。影像导航通过术前和术中某一患者的个体数据进行解剖定位、显示器械轨迹和位置，从而增强外科医生控制器械、探及特殊解剖结构的能力。计算机导航系统作为脊柱外科智能手术的起点，开辟了脊柱外科术中即时三维精确定位的新时代，是一项具有良好应用前景的新技术。术中即时三维导航技术与脊柱微创技术相结合，弥补了原有脊柱外科微创手术的缺陷，并且使很多高难度的复杂脊柱外科手术实现了微创，扩大了微创技术的应用范围，使微创手术的安全性和精确性大大提高。 未来脊柱微创手术将演变为影像导航辅助下的微创技术。

    脊柱智能微创手术的学习曲线是陡峭的，需要外科医生掌握许多手术技巧，如专用设备、器械的使用，适应证的掌握，治疗方法的选择，并要熟知每种选择的风险和缺陷。目前，该领域仍缺乏专业化的培训，未来将采用虚拟现实和三维模型上的手术模拟来加强培训，减少给患者带来的危险。