2009年10月14日消息 -  2009年10月10日是第18个世界精神卫生日，我国宣传的主题是“使用网络应有度，科学合理才健康”。

    中国互联网络信息中心（CNNIC）数据显示，截至2009年6月30日，我国网民数达3.38亿，其中青少年1.75亿。资料显示，青少年有网络成瘾（Internet Addiction，IA）倾向者达13.7%。

    由于缺乏大规模对照研究，国际精神病学界对IA尚无定论。2008年11月，由北京军区总医院牵头制定的《网络成瘾诊断标准》使我国成为全球首个出台IA诊断标准的国家。

    IA是不是精神疾病？是何种精神疾病？我们邀请北京军区总医院成瘾中心陶然主任为您解说。

    临床表现

    根据使用网络的主要目的及内容，可将网络成瘾（IA）分为网络游戏成瘾、网络色情成瘾、网络关系成瘾、网络信息成瘾、网络交易成瘾，其中网络游戏成瘾居多。需要注意，如果个体不伴戒断症状，应考虑为“网络过度使用”，而非IA。

    特征性临床表现

    患者对网络使用存在极大渴求，能体会到强烈的愉悦和满足感，并为保持这种感受不断增加上网时间和投入程度。

    随上网时间延长，患者对网络使用逐渐失去自控力，突然减少或停止上网时会出现烦躁、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍等，重者甚至出现冲动、攻击、毁物行为。部分患者会选择网络类似媒介如电视、掌上游戏机等缓解上述戒断反应。

    戒断反应加剧了患者对网络的渴求，患者常为避免戒断反应而更沉迷于网络，上网渐成为一种固定行为模式，甚至日常行为也局限于网络，从而减少或放弃了既往兴趣、娱乐及其他重要活动。

    患者对亲友隐瞒上网真实时间和沉迷程度，网络危害意识逐渐减弱，为能上网和延长上网时间想尽办法。在家人眼里，患者变得冷漠、无情，对自身及他人的责任感丧失。

    躯体伴随症状

    较普遍的躯体症状包括食欲减退、胃肠功能障碍、营养不良、睡眠节律紊乱及疲乏无力、心悸胸闷等植物神经功能紊乱症状。

    此外，患者还可能出现视疲劳、视物模糊、视力下降，甚至视屏晕厥现象（一过性黑蒙、可伴恶心呕吐）。

    长期操作电脑可导致腕关节综合征、偏头痛、颈肩疼痛及颈椎病，并增加了诱发过敏性疾病（如哮喘）及癫痫的风险。

    精神伴随症状

    患者受刺激场面和网络“高等级身份”影响出现高涨情绪反应，而游戏失败和死亡场面则引起恐惧情绪体验。重症患者几乎完全与现实隔离，可出现短暂的现实解体甚至妄想。

    过度使用网络往往遭亲友反对，使患者对现实产生严重不适应和无法融入感，出现悲观、沮丧等低落情绪体验，但这并不使患者减少网络使用，相反患者往往通过上网缓解不良情绪，同时在戒断期也易出现抑郁情绪。

    上述精神症状通常有以下特点：① 出现于过度沉迷网络之后，持续时间较短，随网瘾戒除而减少或消失；② 症状内容与网络内容紧密相关，症状变异/变化受网络内容和患者人格特点影响；③ 症状出现不会使患者减少网络使用，恰恰体现IA已达较严重程度。

    现实环境对成瘾行为有强化作用，IA患者面对现实生活压力或轻度应激事件时，网络依赖程度加重，精神症状更多。现实和网络环境对个体的影响错综复杂，部分患者虽已长期摆脱网瘾，却形成了牢固的认知及行为偏差。

    其他伴随症状还有品行障碍、心境障碍、人格障碍等，尤其是回避型人格障碍。少数患者出现神经衰弱症状，且在戒除网瘾后仍存在。注意力缺陷/多动障碍及物质依赖也较常见。上述精神障碍的出现通常与患者个性特质、生长环境、疾病严重程度密切相关。

    IA之惑：诊断

    IA患者往往合并精神障碍。两项临床研究提示，IA患者常符合Axis-Ⅰ（临床精神障碍，如心境障碍和焦虑障碍）和Axis-Ⅱ（如人格障碍和精神发育迟滞）诊断标准，其中情绪障碍、焦虑障碍、物质使用障碍和冲动控制障碍（ICD）尤其常见。哈（Ha）等应用杨氏（Young’s）网络成瘾量表（IAS）对12例青少年IA患者研究发现，3例有严重抑郁，1例有精神分裂症，1例有ICD。这些精神障碍共病增加了IA诊断的困难。 （祝宁）

    诊断与鉴别诊断

    诊断标准

    症状 长期、反复使用网络，目的不是为学习和工作、或不利于学习和工作。

    符合如下特征：①对网络使用有强烈渴求或冲动感；② 减少或停止上网时出现戒断反应，该反应不能由躯体疾病或其他精神障碍解释，可通过使用类似电子媒介缓解；③ 至少符合下述五条之一，即为达满足感而不断增加上网时间和投入程度、上网始末及持续时间难以控制、固执使用网络而不顾危害性后果或即使知道仍难以停止、因使用网络而减少或放弃其他娱乐或社交活动、将使用网络作为逃避问题或缓解不良情绪的途径。

    严重程度 日常生活和社会功能（社交、学习或工作能力）受损。

    病程 平均每日连续使用网络时间≥6 小时，且符合症状标准≥3个月。

    鉴别诊断

    正常与过度网络使用(表1)

    心境障碍 IA患者的低落或高涨情绪通常发生于上网行为后，且在摆脱网瘾短时间内减轻或消失。如上述情绪障碍发生于上网行为之前，应考虑共病可能。

    神经症 须将IA患者的担心、恐惧情绪与神经症尤其是焦虑障碍相鉴别，应深入了解患者恐惧的内容对象，并详细评估发病过程。IA患者上述情绪与其接触的网络内容或情景有关，持续时间较短，通常于戒除网瘾后渐缓解。

    精神分裂症 与精神分裂症相比，IA伴发的现实解体和妄想内容较局限，与网络内容紧密相关，在脱离网络后短期内缓解或消失。

    品行障碍 IA患者可为达上网目的而说谎、对抗家长老师要求、逃学等，在IA发生前后有明显差别，戒除IA后可自行缓解或消失，而品行障碍为持续发病过程。 

    表1 网络正常使用、过度使用、成瘾的区别

    治 疗

    IA由个体、家庭及社会环境综合因素导致，需应用系统、科学、全方位综合干预模式，包括医学、心理、教育、军训及社会体验，以达到消除症状、减少复发、完善人格、恢复社会功能的目标。

    医学治疗：药物为主，辅以物理疗法及中医治疗。

    鉴于IA患者以青少年为主，选择药物时应尽量选取安全性好者，初次用药应从小剂量开始逐渐增量，并遵循足量、足疗程原则。

    轻度戒断反应可选用苯二氮[草]　　　[卓]类抗焦虑药物逐步减量法。若患者出现冲动攻击、甚至自残自杀等行为，在必要保护性措施基础上使用苯二氮[草]　　　[卓]类或非典型抗精神病药物。

    对于非戒断反应所致焦虑、抑郁、躁狂、睡眠障碍等，可酌情选用抗焦虑、抗抑郁、稳定情感、镇静催眠药物；对极少数存在精神病性症状者，可予非典型抗精神病药物。

    心理治疗：针对患者心理特点，以艺术心理治疗为主，整合各种心理治疗技术，实施“八阶段三分之三疗法”。

    八阶段是根据心理治疗过程划分的，三分之三是指团体、家庭、个体治疗的比例。

    八阶段分别为： ① 激发患者求助动机；② 客观描述症状，挖掘所有与目前问题有关的意识层面或无意识层面内容；③ 寻找成瘾行为触发因素和维持条件；④ 进一步强化治疗动机，制定个性化治疗策略；⑤ 鼓励患者全面看待自我，发掘其无意识的潜在力量，增强其治疗信心；⑥ 调整思维模式，重建认知系统；⑦ 强化良好习惯，恢复正常生活方式；⑧ 建立由患者及其父母组成的互戒小组，使患者在出院后能继续相互支持、监督，巩固疗效，并为其进一步人格完善奠定良好基础。

    健康教育可使患者更了解自己，悦纳自己，珍爱生命，理解生命价值；同时帮助其正确认识网络，变IA患者为网络创造人才。参与社会活动可使其真切感知现实生活，增强社会责任感。工娱活动能陶冶性情、增进身心健康。

    （据陶然教授介绍，上述诊断标准制定纳入患者1300例，依标准诊断率为80%； 2005年至今，4000余例患者接受上述治疗，治愈率60%，经随访复发率为40%——编者注）

    IA之惑：治疗

    抗精神病药物和心理疗法均被推荐用于治疗IA，但均基于临床经验，尚无充分循证医学证据。

    哈德利（Hadley）在一项开放标签研究中，对19例诊断为冲动控制计算机使用障碍者用抗抑郁药依他普仑治疗10周，继以9周双盲停药期。第一期结束后，患者非必须计算机使用时间显著减少，这种改善在第二期持续，但在依他普仑和安慰剂组无显著差异，提示可能是“安慰剂效应”。夏皮罗（Shapira）等研究表明，14项使用单一抗抑郁药治疗IA的研究中，5项获良好结果（受试者网络使用中度或显著减少）；9项使用5羟色胺再摄取抑制剂的研究中，2项获良好结果；24项使用情绪稳定剂的研究中，14项获良好结果。

    改良认知行为疗法也被用于IA。杨（Young）指出，认知行为疗法如反相行为练习、借助外部阻力、设定时间界限、卡片提醒IA危害等可帮助患者戒除IA。

    关于IA诊疗还有很多未解之谜，如诊断标准可信度、疾病发展进程和随时间迁移的稳定性（会否演变为其他传统精神障碍）、家族遗传模式、生物学标志物和治疗反应等。 （祝宁）

    命 名

    IA命名较混杂，基本可概括为三类，第一类从成瘾行为学角度出发，称IA或IA障碍；第二类从冲动控制障碍角度出发，称“病理性互联网使用”；第三类很少牵涉疾病或障碍理论, 如“过度”、“问题性”、“适应不良”的网络使用等。

    从成瘾行为学角度出发,我们认为应采用“网络成瘾”这一命名。

    “成瘾”VS “依赖”

    “成瘾”一词最初并未特指物质使用。为特指物质使用并避免“成瘾”含义复杂引起争议，1964年世界卫生组织（WHO）专家委员会建议使用“依赖”取代“成瘾”或“成习”。

    《美国精神疾病诊断与统计手册第3版》（DSM-Ⅲ）认为，生理依赖是物质依赖概念的核心，可通过长期使用某种药物实现，并可出现耐受和戒断症状，但这种生理依赖可不伴社会功能受损。

    近年来，学者们逐渐倾向于通过非物质相关障碍来研究成瘾本质，认为其核心要素是“对一种行为的控制能力受损”，同时更关注其对个体、家庭及社会的不良影响。IA不是因物质摄入引起，并导致社会功能受损，故宜命名为“网络成瘾”，而不是“网络依赖”。

    “成瘾”VS“冲动控制障碍”

    主张“病理性互联网使用”命名的学者套用了病理性赌博的模式。1980年，美国精神病学会首次将“病理性赌博”纳入DSM-Ⅲ中“未列入其他分类的冲动控制障碍”类别，但其症状诊断标准是基于物质依赖模式。

    冲动控制障碍中除病理性赌博外，其他障碍的诊断并非基于物质依赖模式，故称IA为“病理性网络使用”并归入冲动控制障碍欠妥。

    “非物质成瘾”命名趋势

    目前国际疾病分类（ICD-11）、DSM-Ⅴ有将物质和非物质使用相关问题纳入“成瘾”的趋势。

    临床观察结果

    IA具备成瘾及冲动控制障碍的特征，但在临床实践中，我们观察1300例患者发现，绝大部分患者存在对网络使用的耐受现象，停止或减少网络活动时出现戒断症状，而“耐受性”及“戒断反应”恰恰是成瘾的两个重要特征。

    成瘾行为具备冲动控制障碍的冲动性特点，但冲动控制障碍不具备成瘾的耐受性及戒断反应特点。

    此外，目前归入冲动控制障碍的一些精神障碍（如纵火狂、偷窃狂等）发病率很低，并且常存在神经生物学基础，却未见与意志力、道德和性格有密切关系。而IA发病率相对较高，且与个体人格特征有关，常受环境因素影响。

    根据目前研究结果及本病的临床特征，我们将IA定义如下。

    个体反复过度使用网络导致的一种精神行为障碍，表现为对网络再度使用产生强烈欲望，停止或减少网络使用时出现戒断反应，同时可伴精神及躯体症状。

    IA之惑：归类

    网络成瘾：是否应被视为独立精神障碍？

    IA是否应被作为独立精神疾病？目前国际精神病学界尚未达成共识。

    2008年3月，布洛克（Jerald J Block）在《美国精神病学杂志》（Am J Psychiatry）发表述评认为，从韩国和中国资料来看，IA是一种常见、危害严重的精神障碍。尽管美国缺乏相关数据，但DSM-V应考虑收录IA。

    2009年2月，皮斯（Ronald Pies）在《精神病学》（Psychiatry）杂志针锋相对地指出，目前将IA作为独立疾病为时尚早，需要更多对照研究来解决学术争端。

    两种观点的主要碰撞点为IA是否属于精神疾病，如果答案是肯定的，它是独立疾病还是其他精神疾病的表现？争论的结果将直接影响IA的诊断和治疗。

    赞成将IA诊断为精神疾病的学者观点也不一致。有些主张将IA归为“成瘾”，与酒精、药物滥用归为一类；有些则主张归为冲动控制障碍（ICD）。其命名也五花八门，如强迫性电脑使用、病理性互联网使用、问题性网络使用、网络依赖、网络成瘾，甚至网络癖等。众多命名提示研究者对IA是指异常或病理性计算机使用，还是专指互联网使用存在分歧。

    IA是否应作为独立疾病列入DSM-V?

    赞成

    IA与其他成瘾障碍临床特征相似，如过度使用、戒断症状、耐受性和社会功能受损。

    初步证据表明IA与阿片能系统有关，阿片受体阻滞剂可能对IA有效，这与目前所知成瘾障碍普遍机制相符。

    将IA归为精神障碍有助于鼓励有症状者寻求救助，降低发病率、死亡率、住院率，减少法律和心理不良后果,减少公众对网络过度使用的认识障碍、陈旧观念和歧视。

    将IA作为独立诊断分类可使临床更关注严重功能受损和高风险人群，还将刺激IA相关研究和教育。若研究成果不支持IA作为独立精神障碍，可在修订DSM-V时剔除。

    反对

    尚无对照研究表明IA患者存在真正的生理戒断反应和耐受性。社交障碍和职业受阻可能是其他潜在精神障碍所致。

    上述论断基于单病例报告，在将IA纳入有病理生理基础的成瘾障碍前还需大规模随机对照研究，须经正电子发射体层成像（PET）和其他神经影像学技术证实。

    将IA作为“精神障碍”可能使我们把正常（即使不被赞成）行为归于病态，从而扩展已经过于庞杂的“视同精神障碍”的目录。这将破坏精神疾病诊断的公信力，增加认识障碍、陈旧观念和歧视。

    IA应被归入现有DSM诊断分类，如强迫性障碍或冲动控制障碍，如果创造独立疾病分类，当有新技术进展时，将开启所有新“疾病”的大门，如手机成瘾、全息摄影成瘾、虚拟现实成瘾等。