当前，人民群众普遍反映当前医疗领域“看病难、看病贵”，希望政府尽最大努力解决此问题。但在很多医生眼中，目前医疗领域的最大问题是过度医疗，而并非“看病难、看病贵”。

过度医疗恰恰是目前医疗的症结所在。看病贵和过度医疗是两个概念。看病贵可能还体现了医生的劳动价值，而过度医疗则完全是病人多负担的成本。

医生“私利”作怪

一提到过度医疗，大多数人第一反应就是医生在其中获得了不菲的利益。而现有的医疗卫生体制使医生能游刃有余地进行过度医疗，“大诊断”、“大医疗”已经不是个别医生的不良行为，而是普遍现象。表面上看，医生开出大处方、进行多余检查等行为与其个人利益直接挂钩，但背后的制度藩篱却远不止这么简单。更加严重的是，这种制度上的漏洞和缺失目前来说是无法完全避免的。

以北京为例，据业内人士称，一般三级医院的医生，比较厉害的每月开药回扣在五六万元左右，甚至有些医生能拿到每月10万。并且这些行为完全可以做到在“规则范围之内”，看起来合情合法合理。

当然，有很多时候，医生的选择也并非出于自愿。现在医院都会要求有医药比例，即药品占总的医疗金额之比。北京的三级医院虽然没有硬性规定，但一般要求医药比在50%以下，即药品价格不超过总金额的一半。例如普通感冒，如果开10块钱的药就能治好，但在这个病人身上，药价就占到了总医疗金额的100%。为了达到“50%以下”这条红线，很多医生不得不多开出30块钱的检查费，使药费比例降为25%。

这条无形的枷锁迫使医生改变行医规则。而且由于医保对支付总额并没太多限制，只是卡着药费的比例，所以很多医生都会用“凑数”的方式来满足要求。

对于医生的大处方，医保部门为控制药费比例，一个常用做法就是限制药品的用途，规定某类药只能用于治疗某种疾病，并直接嵌入到医院的软件平台中去。比如要治疗一个感冒病人，医生就无法在软件系统中开出心脑血管用药。但俗话说的好，上有政策，下有对策。医生往往把患者的疾病范围扩大或是疾病种类扩增，这一约束就被轻松化解了。普通感冒患者的症状为“上呼吸道感染”，但如果多列上“支气管炎”，医生就能多开出很多种药。

一些医院的重症监护室（ICU）要求病人每天都要抽血做化验，一个星期的抽血量相当于献了一次血，本来就身患重病的病人甚至因此得了贫血症。而这种化验并不是必需的，医院只是为了达到所谓的医药比。这真是令人哭笑不得，让人为中国的医疗环境感到悲哀。

令人遗憾的是，医院的学术委员会和医保部门无法对医生的诊断细节进行考察，由于对患者诊断结果的决定权在医生手中，即便是现在被普遍提倡的“按病种付费”也无法规避这种不规范的诊断行为。而且负责支付的医保部门不懂、不敢、也不愿抠这些细节。大量药品能够进入医保支付，和企业背后的活动密不可分。卡得太死，对医保部门自己也不好。最后就形成了现在无可奈何的局面。

医院“公利”也“嫌贫爱富”

大多数医院各个科室每年都会有一个指定的业务量。每个科室主任都有业绩的要求，在年终述职时，病床使用率、就诊人数等还是主要的考核指标。医院要求各科室业绩每年都有增长，否则第二年科室主任的位置就难保。

同样的，一院之长也不能幸免，也要完成业务量。而与普通医生不同的是，院长们的业绩压力来源于医院的开支。

我国的公立医院虽然属于国家补贴的对象，但实际补贴金额却少得可怜。医院拿到的政府补贴大概只能占到医生工资的10%，而且数额上已经多年没有变动过。而剩余90%工资就只能从医院盈利中来，这也是没有办法的办法。虽然是公立医院，但职工基本上还得自己养活。因为大多数普通医院的儿科是在赔钱经营，现在各医院都在缩减儿科的规模。

由于从上到下都要讲业绩，因此在众多医生眼中，医院更像一个企业，围绕绩效做足文章，尽管医院的绩效从来不摆在台面上谈。而这样下来导致的结果就是医院同样“嫌贫爱富”，更愿意接收自费病人。

北京的医保报销比例为90%，即满足条件的患者只需支付10%。但如果医保无法报销，病人付了10%之后，剩下的90%就要由医院承担。但每到年底，会有医保额度支付已满的情况。这时持医保的病人就无法享受报销，医院不愿垫付的话，可能就会拒收。

事实上超过报销额度后医保仍然会支付，只不过医院需要承担10%，医保支付80%。而这个时候就要看各医院的实力了，大医院还是愿意接病人的。只要有足够的病人，即使自掏10%的腰包，医院还是能够通过“向医保要效益”的方式获利，更何况还有一部分自费病人。在绩效这根指挥棒下，医院多开药、多做检查成为必然的选择。

政策制定起不到应有的作用

要想杜绝过度医疗现象，制度设计上并非没有可能。以过度检查为例，国外对大型医疗设备会考核其检出阳性率，即通过检查，是否查出疾病。如果阳性率过低，说明医生的诊断水平有问题。国内有一些省份早在2006年就对阳性率有过明确要求，但在执行方面显然力度不够。阳性率也没有成为考核医生的必要指标。

同样，导管、钢板等高值耗材的使用也有着相应规范。各医院规定这类高值耗材必须通过招标后，由设备科统一采购。但在实际治疗中，医生往往更愿意从经销商手中直接拿货，跳过医院设备科这一环节。

另外，在对医生和科室的考核上，学术委员会疏于对诊断细节、用药规范等方面的要求，也是制度执行的漏洞之一。在一些发达国家，一旦发现医生有不规范诊断的行为，轻则解除劳动合同，重则撤销其行医资格。但国内的惩戒力度则不足让医生畏惧。

医保部门同样是规范诊断行为的一面屏障，拒绝为错误的诊断买单，亦能带动整个行业风气。可惜的是，这些门槛没有一道起到应有的效果。现在的情况是，过度医疗没有给医院、医生、药厂带来任何坏处，反而都是好处。对医院和医生的考核制度上，过度强调对漏诊的处罚，却不抓大检查、大诊断，这种政策倾向使得过度医疗之风有增无减。而中国人情社会的观念同样影响严格制度的落实。

整治过度医疗是一个庞大的系统性工作。如果只有政策制定而各方不去严格执行，那么这些政策就是毫无意义的一堆废纸。政策制定者不能总做“纸上谈兵”的事。加大执行力度与违反后的惩戒力度才是解决的根本之道。