2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，以代替2006年版房颤指南和2项于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版欧洲房颤指南。指南全文同时在线发表于《the Journal of the American College of Cardiology》、《Circulation》和《Heart Rhythm》杂志。

新指南编写委员会主席Craig T January博士（威斯康辛大学医学与公共卫生学院）指出，考虑到最近出现的新研究和新药物，旧版指南需要进行更新。

指南推出了一个更精确的卒中风险计算器，并描述了何时服用阿司匹林、新型口服抗凝药（NOA）及何时进行导管消融，为如何管理众多房颤患者指明了方向。

美国成人中有270-360万名房颤患者，这一数字在未来25年中将翻一番。房颤可使卒中风险增加5倍、心衰风险增加3倍、痴呆和死亡风险增加2倍。房颤可以没有症状到症状严重，病情通常比较复杂和难以管理。

一、新指南四大关键变化启新篇

Craig T January博士指出了新指南的四大关键变化：

1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2

为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分。其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。

与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分分数范围更广（0-9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65-74岁和血管病变）。January认为，CHA2DS2-VASc评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。

2. 阿司匹林地位下降

January指出，在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。

3. 新型抗凝药成为治疗新选择

之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林，在过去两年中，治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药已进入市场，因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。

January强调，成本是新型口服抗凝药广泛使用的障碍。达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。阿哌沙班近期已获准用于透析患者，但还没有关于该药在这类患者中应用的临床经验。

4. 导管消融的作用更加突出

新指南第4个重大变化是，射频消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法。在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略（证据级别B）。指南中写道，在维持窦性节律方面导管射频消融术由于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。

其他建议包括：（1）对于有机械心脏瓣膜的患者，推荐使用华法林，INR目标值为2.0-3.0或2.5-3.5，根据瓣膜的类型和位置做出选择；（2）使用华法林INR不能保持在2.0-3.0的患者推荐使用新型抗凝药；（3）由于缺乏直接的研究，没有提出优先使用哪一种新型抗凝药；（4）抗凝药的选择应该基于以下因素进行综合决策：危险因素、成本、耐受性、患者的偏好、潜在的药物相互作用和其他临床特征。

二、发展中的治疗策略和正在进行的研究

January表示，在房颤管理不断进步的过程中仍有一些治疗方面问题尚在未解决。例如，CHA2DS2-VASc评分为0分的患者，很难说不需要抗凝药物治疗，没有充分的证据告诉我们到底应该做什么；对于CHA2DS2-VASc评分为1分的低危患者，是否可以用阿司匹林治疗？是否需要充分的抗凝治疗？这些问题有待进一步研究来解决。