在旁观者看来，美国中产阶层很光鲜，中产阶级的繁荣和壮大曾被认为是美国经济成功的重要标尺。我们可能不知道的是，美国医疗保健支出正在以不可持续的速度增长。保险和医疗成本正在耗尽中产阶级的收入——上千万因赚得太多而无法获得政府补贴的美国人，却因赚得不够多在面对医疗账单时无法做到不痛不痒。

美国医改受挫，这是特朗普总统的挫败。尽管总统在个人推特中仍在不停地鼓劲，而且丝毫不见沮丧，总统个人遭到了极大的挫败却是不争的事实。对总统而言，这件事既具有实际意义，又具有象征意义。特朗普就职第一天所做的第一件事就是签署废除奥巴马医改的总统行政令。而今半年多过去了，新医改仍悬在半空。

美国也是受害者。特朗普一直致力于“美国第一”理念，并推动美国经济快速复苏。与之相配套的措施很多，比如税改等，都有待进一步推进。医改不通过，税改很难不受到影响，特朗普总统高调宣扬的基础设施投资等也都会因而滞后。

到目前为止，共和党的决策者们没有直接解决医疗保健服务系统存在的问题，而是专注于废除保险补贴和医疗补助——联邦政府针对穷人的医保计划。根据美国国会预算办公室发布的数据，由参议院多数党领袖米奇•麦康奈尔（Mitch McConnell）提议的废除“奥巴马医改”，将会导致2018年有1500多万人失去保险，到2026年将有2200万人失去保险，并允许保险商出售覆盖更少福利的保险政策并支付较少医疗保障。尽管国会参议院25日以51票支持、50票反对的结果决定启动有关废除和取代“奥巴马医改”的辩论，但是近乎所有的提议都致力于使命和支出，而非医保服务。

典型的中产阶级家庭生活包括拥有住房、汽车、医疗和退休保障，经济生活稳定，负担得起子女大学教育和偶尔的家庭度假。不过，现在的美国人不论有多努力，也难以达到父辈的生活质量和幸福感。一方面，在经历了30年的增长后，美国普通民众收入从上世纪80年代开始停滞不前，进入2000年后甚至转向下滑；另一方面，医疗、教育等费用持续大幅上涨加大了美国家庭开支负担，生活水平进而下降。白宫的研究报告显示，1990年至2008年，美国住房成本上升了56%，大学费用上涨了60%，医保费用飙升了155%。

通过拒绝解决医保系统的根本问题，国会正在忽视如何解决这个棘手问题。这个问题不仅影响了医保成本，还影响了经济。多数不满65岁的美国人都从雇主那里获得健康保险——2015年为1.77亿人，约合美国总人口的56%。根据某基金会发布的数据，自2006年经通胀调整家庭计划平均保费增加了31%，2016年为18000美元/年。一般来说，普通员工将支付健康保险的30%，剩余70%由雇主来承担。不正常的医保支出压榨了公共预算和雇主的工资成本。根据《Health Affairs》2013年发布的分析报告，1999年至2011年，健康保费和实际现金支付成本耗尽了美国中间家庭的实际收入增长。约翰霍普金斯大学的彭博公共卫生学院的健康经济学家Darrell Gaskin指出，“我们认为那不是一种补偿”，但是很多美国获得工资的形式是更加昂贵的健康保险。

自己购买健康计划的美国人，从“奥巴马医改”改革中受益。“奥巴马医改”禁止保险商向病人多收费或者拒绝报销他们的医疗费用。但是，和雇主的健康保险计划一样，这些自己买健康计划的人仍眼睁睁看着医疗成本上涨。

美国医疗保险和医疗补助服务中心的联邦保险精算师预计，在未来十年的大部分时间内，人均医保支出增长至少要比经济增长高出1个百分点/年。

美国病患拥护基金会的首席执行官艾伦•鲍尔奇（Alan Balch）指出，“从财政层面来讲，美国的医保体系正在以不可控的速度增长，尤其是对于那些低收入的病人来说，而且已经逐渐影响到很多中等收入病人。”

对总统而言，新医改这项政治符号极强的工作必须要攻克。总统的执政能否顺畅，时刻经受着考验。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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