在之前的《医生，你渴望“自由”吗？（之一、之二）》中探讨了就职于体制内外的差别和体制性改革滞后给医改造成的种种尴尬；以及公立医院 “事业性”单位问题和对体制安排的思考。下面将简要探讨，医生作为社会共有资源如何实现合理配置和流动。

六、从“单位人”到“社会人”的转变

在中国，从表面上看存在一种“奇怪”的现象：如果私下询问医生：你是否愿意象国外医生那样可以在国内任何医疗机构自由执业？绝大部分的医生都会毫不犹豫地说：“愿意！” 然而，如果你继续问：“你愿不愿意象张强医生那样放弃现有的事业单位编制，走出体制的束缚变成自由之身呢？”否定的答案就会一下子变成绝大多数！ 其实，这一点并不奇怪。尽管新医改的方向是鼓励医生流动起来，但医生自由执业目前仍然只是埋藏在医生心底里的一种“渴望”，真正促成医生行动，走向“多点执业”乃至“自由执业”的条件还远没有成熟！

2010年7月底，随着第一批1831名由上海市卫生局统一招录的住院医师进入39家基地医院，上海启动了新一轮住院医师规范化培训。一项新的公立医院用人制度试点就此展开——上海的一、二、三级公立医院不再直接招聘医学毕业生，所有想在上海行医的医学生必需经过2—3年的39家教学基地医院住院医师规范化培训，考核通过后，才能在医院里就业，上岗成为医生。

这一借鉴了国外住院医师培养的新举措，将原来的医学生毕业直接进入公立医院即成为“单位人”的做法变为在”基地教学医院”培训期间暂时“自由人”的社会属性。上海市卫生局党委副书记黄红说“上海所有医生的基本素养、综合能力必需是合格的，他们的行医必需是规范的，即使将来在一级社区医院里，也有足够的能力应付各种情况。”

显然这样的安排是为了缩小各级别医院之间在录用人才之后而迅速产生的业务水平上的差距，有效地避免医学生在实习医生阶段由于医院级别和水平的过大差距而对未来医疗水平的不利影响。虽然这样的改革还没有在整体医生群体上形成从“单位人”到“社会人”的转变，但对住院医师培养制度来说却是非常积极的探索。

然而，需要看到的是在大的人事制度还没有根本性的改变，社会保障体系未能建立完善的前提之下，这些举措必将面临巨大的压力，所产生的效果也将是很有限的。首先对于应届医学毕业生来说，读了近20年书，突然听说自己还是不能正式找工作，这简直就是“噩耗.不少人当时就选择了离开上海，因为在其他城市也许可以找到一家大医院签约，成为临床医生。即使依然需要在各科室轮转学习，但毕竟是“有单位的人”了。其次，即便是留下来经过2-3年教学基地医院培养的住院医生大部分也还是要回到现有的事业单位体制中，既不能改变成为新的“单位人”的现状，也难以在短期内真正缩小各级医院间医疗服务质量的差距。最后也是最重要的问题还是要回到如何在制度安排上让大多数公立医院的骨干医生能有充分的积极性走出大医院，到基层医院行医！

如果要让中国医生彻底自由，不仅必须打破沿用几十年的原有人事制度、劳动制度，还牵扯庞大的体制问题。国外医生自由执业制度后面是有相应的医生管理体系、医生信用制度、医保配套体系等作为支撑的，不论是医生、患者双方利益、医生信用制度、医疗纠纷处理程序还是社会保障支付都已经趋于完善。这些与我们目前主流的公立医院事业单位管理制度及整个医疗体系存在巨大的差异。

一位基层社区卫生服务中心院长同时又是区政协常委的医生说：我国医生身份是“单位人”，而不是“社会人”是自由流动的最大障碍。只有让医生逐渐由“单位人”过渡到“社会人”，才能使多点执业政策落到实处。
尽快建立各项配套管理体系，让更多的医生有更多的机会得以施展各自的才华，从而破解体制难题已成为医改亟待解决的问题。

“只有在医生在市场上流动、大部分医生不再隶属于公立医院的情况下，才可能打破现有体制对资源的垄断。” 中国医院协会副秘书长庄一强表示。未来推进医生的自由执业，一个关键点在于卫生行政部门对公立医院做到“管办分开”，让公立医院“去行政化”，在教学、科研、职称评定等方面，做到对公立医院和非公立医院一视同仁。“只有‘管办分开’才能有民营医院的发展，才有医生进行体制之外的选择。”

“认为医生完全是自由职业者，或者完全是政府雇员，要考虑历史缘由、国家经济、文化、社会环境，包括政府的监管能力等各方面的相关措施及制度。”卫生部政策法规司二处副处长钟东波这样阐释“自由”的可能性。医生自由，还要建立一个系统，包括医生和医院怎么样分担责任的责任体系，社会保障体制，医疗责任风险保障体系等。这需要制定非常多的配套政策。

养老金的问题是事业单位改革推动的难点也是焦点。曾经长年研究国企改革的中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室研究员朱恒鹏认为，多点执业只是权宜之计，不妨借鉴20年前国企改革的经验，采取“老人老办法、新人新办法”，继续给离退休医师按现行制度发放退休金，仍然在岗的医生可保留国有事业编制身份及相应待遇，然后限定某个时间点，统一取消医生的事业编制，新人全部采用合同制。然而，与企业改革不同，医院的公益性方向能否套用“企业方式”本身就存在质疑。就推动医生自由执业而言，朱恒鹏表示：未来需要两条路并举，官办的行业协会应逐渐走向专业化和独立，与此同时，要允许民间特别是医生自己组织专业协会，“如此才能推动行业自律，否则一盘散沙，可能会良莠不齐。在政策设计上，这些都需要有相应的突破。”

中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军表示，医生成为自由职业者，他们如果愿意而且有能力，就自己去办诊所开业行医，如果他们认为医疗机构提供的报酬能够接受并能够实现自己的职业价值，就到医疗机构用签订劳动合同的方式获得职位。政府对医生的管理，主要是设立什么人可以当医生的资格标准，以及建立对不合格医生的退出机制。

七、医生自由执业需要“探路者”