许多权威医疗界管理专家都认为，“全科医生”诊疗模式，应该成为解决我国目前医患关系紧张、医疗资源不均衡乃至医疗体制诸多弊端的主要改革方向。今年3月，上海正式推广“家庭医生制度”，其实就是全科医生诊疗模式。上海市长宁区近十年来对全科医生诊疗模式进行了实在而细致的探索。

一 医疗服务细致且人性化

看病只需20分钟

今年夏天，上海持续高温，很多人都不愿出门。60多岁的乌老先生，顶着烈日走到离家不远的周家桥街道社区卫生中心。他有高血压、糖尿病，家里的药吃完了，必须补一些。看病过程非常简单，由于有预约，他径直来到自己的“家庭医生”陈华的办公室，几乎没有等待，就开始问诊。量血压、验血糖，陈华开好接下来两周需要服用的药。整个过程仅为20分钟。

今年3月，上海开始全面推广家庭医生制度，希望到2020年之前，基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生制度。具体包括：基本实现每个家庭与一名家庭医生签约；以社区卫生诊断为基础的健康管理服务得到全面开展，居民在家庭医生处可以享受到有针对性的健康管理服务；在基本医疗保障制度调整的基础上，初步实现家庭医生首诊、有序转诊与卫生经费的有效管理，居民就诊、转诊将更加顺畅，提高就医费用有效利用。截至今年5月，上海共有近200家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度建设，签约居民579万人，接诊签约居民264万人。

药价便宜、实惠

控制高血压和血糖的药品大约要百余元，乌老先生“只付一元钱就可以了”。作为长宁区登记在册的低保人员，他是该区“四医联动”项目的照顾对象。“四医联动”鼓励低保户与家庭医生签约，通过家庭医生配药，病人只需支付药价的百分之一。这在很大程度上解决了低保户“不敢看病、小病拖着、大病拖不过了又看不起”的难题。

为了帮助居民接受家庭医生这个新概念，上海市卫生局还出台了一些倾斜政策，比如通过家庭医生配药，社保报销额度更高；慢性病可以配到最多一个月的药量，还可以优先转诊三级医院。

可见，家庭医生对于缓解“看病难”“看病贵”具有重要意义。很多疾病应在社区早期干预、早期治疗，由家庭医生实行全过程、连续性的诊疗。

转诊顺畅，无需抢号

如今，长宁区的家庭医生已经与上海同仁医院、华东医院、中山医院、第六人民医院、仁济医院等大医院合作，建立了转诊和绿色通道制度。

长宁区卫生局副局长江萍介绍，现在病人在该区的家庭医生处做B超，可以通过远程技术，得到第六人民医院（B超重点学科）主任医生读片；做心电图，可以得到仁济医院的医生分析；验血、拍X光片可以去区级检验中心……这保证了市民在家庭医生处所做检查的质量与大医院相当，并且这些检查结果，转诊至大医院均获承认。

有序转诊是国际通行规则，但在我国第一轮医改中，在扩大医院自主权的同时，催生了“以药养医”，这使得家庭医生制度中的有序转诊遇到很大阻力。要将转诊模式大面积推广，将会切割大医院诸多利益，需要更具体的政策保障。

二 家庭医生不是私人医生

家庭医生=全科医生

认识家庭医生制度，首先要纠正几个误区。家庭医生不是私人医生，是通过对全科医生的培养、使用，建立的全科医生制度。很多人以为家庭医生应该是随叫随到上门服务的，其实是混淆了与私人医生的概念。

在上海，家庭医生95%以上是国家认证的全科医生。像欧美许多国家一样，社区居民只要愿意，就可以“签下”某个医生，帮助全家进行健康管理。签约后，医生会给每个人建立健康档案，记录体检状况、家庭病史，并定期沟通，必要时还可以上门出诊（需要额外支付15元出诊费）。由于会对全体家庭成员的疾病长期管理，所以家庭医生的建议非常细致。上海的家庭医生全都依托于社区卫生中心，长宁区基本上每一个家庭医生配两个护士，三人组成一个医疗小组。

有助于提高转诊效率

上海医改市长顾问、复旦大学社会发展与公共政策学院副院长梁鸿教授认为，如今医学模式正在悄然发生变化，家庭医生正是适应这种变化的产物。现在认为，疾病不是生物因素单一的影响，而是受到社会、经济、心理、环境、生物五大因素的影响。在这个模式转变的过程中，预防、保健就变得很关键。在现代的模式中，要早发现、早干预、早治疗。家庭医生最终要达到的就是这个目的。服务的对象少，才能个性化服务。

梁鸿介绍，如今专科医生越来越向精细化发展，他们看病不看人，甚至细化到看器官了。这也体现出家庭医生的重要性：他们的专业能力可以正确引导病人该去看哪个专科，这样，转诊就有效率了。此外，通过家庭医生转诊预约，大医院接诊时对病人情况了解更准确，也将提高效率。

三 全科医生供不应求

全科医生的现状：压力大报酬低

作为最早试点的区，长宁区的家庭医生中，目前有注册全科医生209名。按照该区的常住人口数量，每个家庭医生需要对口3000多居民，才能达到全覆盖。

按照“到2020年，城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生”的目标，上海2300万人口应配有6900名全科医生。在全科医生培养工作上努力了近20个年头的上海市，全科医生数量仍有半数以上缺口。

为了解决人才梯队问题，上海市对全科医生实行了5+3的规范化培养计划。医学院系统学习5年后的毕业生，再经过3年的轮岗实践培训，就有望成为一名家庭医生。而且，每位家庭医生，都要每两年重新考核一次。但是，一方面是对家庭医生专业能力的高要求，一方面却是收入与工作强度的不匹配，这种失衡使得家庭医生对年轻人才没有吸引力。

作为全国试点，长宁区也在医保支付方式方面试点改革。具体做法是根据签约的居民总量，给予一定的医保总额，然后在总额基础上，通过家庭医生来控制医疗费用的不合理增长，同时又提高医疗效率。如今，他们还在考虑把家庭医生所服务社区的医保费用节省的部分拿出一些来补贴家庭医生，以吸引更高水平的医生到社区工作。

提高家庭医生待遇是关键

在欧美发达国家和地区，家庭医生的收入仅次于心脏科和妇产科医生。假如全科医生的待遇不提高，高端人才就不可能下沉到社区。上海市为家庭医生的薪酬激励机制研究的考核系统过于复杂，这套考核系统包括病人签约率、签约以后的活跃程度、社区健康宣传参与度等等42个项目。现在的问题是，赋予了家庭医生太多责任，实际上，社区健康宣传等工作显然应由社区卫生中心团队来做更为有效。

在香港，公立医疗系统由41家公立医院、48家专科门诊诊疗所及74家普通科门诊诊疗所组成。这套系统为市民提供了30%的基层医疗服务和90%的住院及专科医疗服务。其余70%的基层医疗服务由私人医疗机构提供，主要是私家诊所。小病去私人诊所，大病去公立医院，是大多数香港人的共识。此外，医院还会向私人诊所购买服务，补充医院资源。

梁鸿认为，国内家庭医生的收入考核，应该直接跟签约率挂钩。签约就是一种认可，跟满意度有关。将签约率和医生的收入挂钩，每个家庭医生必须签约1500人以上，否则就无法达到中等收入，自然淘汰。

让社区医疗终结“挂号难”问题

上海市卫生和计划生育委员会主任徐建光介绍，目前，上海已经在39家社区卫生服务中心开展试点，家庭医生可直接通过申康医联平台预约上级医疗机构的专家门诊，上级医疗机构预留10%的专家预约号给家庭医生优先使用。“将来的理想状态应该是全市三级医院的所有门诊都需要预约，而大部分预约都来自于家庭医生。这个‘绿色通道’机制已经建立，将不断完善”。

梁鸿告诉羊城晚报记者，上海长宁区家庭医生试点的成功经验，可以更大范围内复制。虽然面临种种困难，但以目前上海推行新政的力度，也许未来5～10年内，确实可以“让家庭医生向大医院输送病人”成为一种习惯。到那一天，家庭医生的地位就真正提高了。

“全科医生”诊疗模式是我国医改的一个可行方向，能很好地解决“看病难”“看病贵”等问题。但是，全科医生的培养和诊疗模式的推行仍有不小的困难。希望这些问题早日得到解决，让医疗制度更好地服务百姓！