3月22日消息 - GERD在我国也是一个消化系统的常见病。如何使这些患者得到及时有效的治疗，避免误诊误治？目前我们要做的就是通过各种手段和途径，提高临床医师对该类疾病的认识，使其明确该病的概念，在临床实践中对患者进行规范化的诊断与治疗。　

    在此，对有关GERD的新认识、新进展作一个简要介绍，希望能够对提高我国临床医师对GERD的认识有所帮助。　

    GERD问卷调查表　

    胃食管反流病（GERD）是一种以症状学为基础的疾病，典型症状是烧心和反流，其他不典型症状包括以下一种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。　

    GERD问卷调查表（RDQ）是以症状积分为主的病史调查。国内外数项有关以反流性症状为基础的问卷诊断GERD有效性的研究表明，其有效性及可靠性较好。　

    佩斯（Pace）等对130例GERD患者行RDQ评估和内镜检查，发现其相关系数为0.96。国内张慧茹等对195例有GERD症状患者行RDQ及内镜检查，发现RDQ诊断敏感性为72.13%，特异性为68.49%。有关RDQ荟萃分析也表明，其诊断GERD的敏感性为68%~91.6%，特异性为43%~94.9%。　

    RDQ诊断方便、快速、无创，但其特异性较差，可在初级保健中作为初筛的手段。　

    GERD的有创诊断技术　

    GERD诊断主要包括三个方面，首先是症状学，如RDQ诊断；其次是反流证据检查；再其次是内镜检查。如患者症状典型，且对质子泵抑制剂（PPI）治疗有反应，则不需要内镜等检查即可诊断为GERD。但当须明确是否有反流并发症，经验性治疗失败或误诊时，须行内镜等进一步检查。　

    食管pH值监测和测压　

    动态食管pH值监测主要用于判断远端食管酸暴露情况。食管测压检查用来评价食管蠕动功能、诊断动力障碍性疾病。单纯pH值监测诊断GERD有一定局限性，联合阻抗后可提高反流事件的检出率，同时还可监测到反流事件与症状的相关性，是诊断GERD的重要手段。　

    目前认为，阻抗联合pH值监测有助于难治性GERD患者的病因诊断。欧洲一项多中心研究显示，pH值监测联合阻抗可检测出非酸反流和弱酸反流事件，使诊断率提高15%～20%，与单独使用pH值监测相比，可更好地对症状进行分析。　

    内镜检查　

    色素内镜Lugol液染色 采用该技术，可发现在GERD患者食管远端存在不染色条纹（49%），而正常对照组为3%（P=0.0001），其组织学表现多为基底细胞增厚，乳头长度增加。　

    窄带成像内镜技术（NBI） 夏尔马（Sharma）等对80例受试者的NBI图像进行评价，发现GERD患者中存在多个独特影像，包括乳突内毛细血管的数量、扭曲度和宽度增加；微小糜烂和鳞状上皮-柱状上皮交界处血管分布增多。NBI诊断GERD的敏感性和特异性分别为94%和63%，而普通内镜的敏感性约为50%。　

    共聚焦内镜 有学者在30例有症状的GERD患者中，采用共聚焦内镜检查发现，与传统内镜下的组织学检查相比，>5个毛细血管袢和细胞间隙增宽≥7 μm的敏感性和特异性分别为95%和85.4%。　

    GERD的食管外表现　

    GERD的食管外表现包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、鼻窦炎、声嘶、喉炎、耳炎甚至龋齿等。　

    但上述食管外症状不是GERD的主要症状，食管外症状在GERD患者中的检出率约为32.8%。　

    反流性胸痛综合征是一种不伴黏膜损伤的食管综合征，人群中的流行率为23%～33% 。　

    诊断该综合征首先排除缺血性心脏病，之后2次/天的PPI经验性治疗4周。如果患者在PPI治疗时，胸痛症状仍持续，应进行食管测压和pH值监测，以排除是否有动力障碍性疾病或难治性反流综合征等疾病。

    反流事件的发生和症状的相关性　

    胃酸与食管黏膜接触时间长短可能是食管黏膜炎症改变的重要原因之一，食管炎严重程度与症状发生频率和酸反流最大值之间无明显相关性。因此，反流的发生及发生时间与症状间的关系十分重要。食管内胆汁测定技术不足以确定非糜烂性反流病（NERD）反流事件与症状的相关性，pH值监测联合阻抗监测可评价这种相关性。　

    一项测定食管酸暴露和症状相关性的研究显示，大约50%的症状性反流事件发生在餐后，非标准进餐后较标准进餐后更为常见。平卧位时可有症状，且持续时间更长。6%的反流事件与当时发生的典型GERD症状有关。这一关联似乎与反流物酸度有关。pH值监测联合阻抗有助于确诊，并可鉴别NERD和功能性烧心。　

    关于NERD　

    诊断　

    NERD是以酸相关的上消化道症状为特点，与功能性烧心分属不同的疾病。NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型症状是烧心和反流。应排除具有上消化道症状，但与胃内容物反流无关的患者。　

    根据症状严重程度不能明确区分NERD和糜烂性反流病（ERD）。与ERD相比，没有可有效提示NERD的特异性症状。预先使用抗酸药自我治疗不影响内镜发现食管糜烂，但使用组胺2受体拮抗剂（H2RA）或PPI可影响内镜发现食管糜烂。　

    内镜检查的价值在于排除ERD或巴雷特食管及其他上消化道疾病如溃疡或胃癌。色素及放大内镜可发现NERD相关的微小病变，对临床诊断有一定意义。基底细胞增生和乳头延长是NERD的组织学异常表现。细胞间隙增宽是NERD反流损伤的结果，抑酸治疗后细胞间隙增宽可恢复至正常。　

    PPI试验是诊断NERD最为实用的方法，治疗后反流症状消失或明显缓解，说明症状与酸反流相关，如内镜检查无食管黏膜破损证据，临床可诊断为NERD。　

    治疗　

    标准剂量的PPI治疗应从1次/日开始。症状和生活质量的广泛评估对准确评价治疗效果很有价值。PPI治疗缓解NERD症状的成功率低于ERD患者。对药物治疗症状不缓解的NERD患者应确认其治疗的依从性和服用PPI的时间。2次/日的PPI治疗无效，提示NERD诊断可能不成立，应重新评估是否需要继续PPI治疗。　

    按需治疗适用于部分症状完全控制的NERD。症状部分控制的NERD患者需要持续维持治疗。初始治疗效果很好的患者停止治疗是合理的。　

    发病机制　

    一过性食管下括约肌松弛是胃内容物反流进入食管下段的基本机制，反流物的酸度是NERD患者产生症状的重要原因。食管裂孔疝并不是NERD发生的主要因素。NERD患者在食管蠕动和清除能力上未被发现异常，胃排空时间异常不引起NERD。幽门螺杆菌感染既不是NERD致病因素也不是保护因素。焦虑和其他心理因素可引发NERD症状。　

    但越来越多的有症状患者对抑酸治疗无反应，提示这些患者的症状可能是“非酸反流”所致（即pH>4的反流）或气体、碱反流等，但这仅占少部分，酸反流仍是主要因素。　

    GERD的治疗　

    关于抑酸药物治疗食管GERD综合征，PPI优于H2RA，H2RA优于安慰剂。PPI治疗8周可使96%的ERD患者治愈, 也能很好地缓解GERD症状，但10%～15%患者不能缓解。　

    当长期PPI治疗时，应根据症状控制情况，逐步减量直到采用最小有效剂量。PPI治疗一定要正规，NERD治疗效果较糜烂性食管炎要差，对食管外症状起效慢。　

    对所有食管外反流综合征患者，经验性2次/日足量PPI治疗8～12周后，建议降阶梯维持治疗，维持治疗应选择最小PPI剂量来满足充分的症状缓解。　

    当判断抗反流手术和PPI疗效相同时，应推荐PPI治疗作为初始治疗，因其安全性更好。当GERD综合征患者对抑酸治疗有反应但不耐受时，推荐抗反流手术作为一种治疗选择。