2009年10月19日消息 - 近年来，随着以索拉非尼为代表的分子靶向药物的临床应用，晚期肝癌的全身治疗已取得显著进步。对于化疗、免疫治疗、辅助及新辅助化疗等常规内科治疗方法虽进展不大，但在肝癌内科治疗中仍占有重要地位，国内外学者也一直在积极探索，期望能有所突破。

    目前尚无标准化疗方案　　

    晚期肝癌全身化疗既往常用的药物包括多柔比星（ADM）、氟尿嘧啶（FU）、顺铂（DDP）和丝裂霉素等，单药治疗有效率＜20%。近年来，新药伊立替康、吉西他滨（GEM）和卡培他滨治疗有效率亦未超过20%。Gish等的一项国际多中心Ⅲ期研究显示，445例不能切除或转移性肝细胞癌（HCC）患者随机接受洛拉曲塞（NOL）和ADM治疗，NOL组与ADM组的中位OS分别为22.3w、32.3w；客观有效率（ORR）分别为1.4%、4.0%；中位无进展生存期（PFS）分别为12 w、10w；中位至治疗失败时间（TTF）分别为8.4w、9.1 w。该研究表明，ADM仍是肝癌化疗的主要药物之一。

    采用联合化疗治疗肝癌，疗效有所提高，但有效率多为10%~20%。临床上对于无手术指征且不宜行肝动脉介入治疗者、已发生转移的晚期肝癌以及某些姑息性手术后仍需治疗者，可采用低剂量5-FU+DDP持续注射方案。Tanioka等的研究显示，38例晚期肝癌患者采用此方案治疗，18例、10例和9例患者获得部分缓解（PR）、NC和疾病进展（PD），至疾病进展时间（TTP）为211 d。

    此外，含ADM和表柔比星的联合化疗方案、GEM+ADM方案及GEMOX方案治疗晚期肝癌也取得一定疗效。Lee等报告，42例转移性肝癌患者采用ADM +DDP方案治疗，ORR为18.9%，中位OS、PFS分别为7.3个月和6.6个月。12例患者AFP自基线水平降低≥50%。Yang等的研究显示，35例晚期肝癌患者采用GEM+ADM方案治疗其中4例PR、6例MR。16%的患者AFP降低≥50%。中位OS和PFS分别为4.6个月、2.5个月。3/4度血液学毒性反应包括贫血、粒细胞减少、血小板降低和中性粒细胞缺乏伴发热。

    免疫治疗疗效并无明显提高

    生物反应调节剂单药治疗肝癌疗效不理想。美国M.D.Anderson癌症中心Patt等采用常规5-FU联合干扰素（IFN）方案治疗28例晚期肝癌，5例获得PR；但若以其中血清AFP＜50 ng/ml的16例患者、肝实质侵犯≤50%的患者来统计，PR率可达31%（5/16例）。

    Uka等报告，29例肝癌伴肝外转移患者应用替吉奥（S-1）+IFN治疗，ORR为17%，肺转移患者（19例）的TTP和OS均较疼痛性骨转移患者（7例）显著延长。

    既往Ⅱ期研究结果显示，PIAF（DDP+IFN+ADM+5-FU）方案治疗晚期肝癌的疗效较好，有效率为16.8%~26%。而Yeo等的一项Ⅲ期研究则表明，与ADM单药治疗相比，PIAF方案治疗肝癌的疗效差异无显著性，毒性反应反而明显增加。

    辅助及新辅助化疗多种方案疗效均不确定

    虽有一些研究显示辅助或新辅助治疗可能具有无病生存（DFS）获益，但目前尚无任何一种方案具有确切的疗效证据。Schwartz回顾分析了13项随机对照临床试验（RCT），其中：3项采用全身辅助化疗、4项应用肝动脉化疗或栓塞、6项采用其他治疗手段，包括免疫治疗、放疗和化疗。结果发现，全身治疗和肝动脉化疗或栓塞未能提高患者肝癌术后的OS或DFS。最近，Samuel纳入12项RCT，共843例患者，对术前（新辅助）和术后（辅助）化疗、全身和局部（±栓塞）化疗以及免疫治疗进行了Meta分析，亦呈现类似结果。

    有关肝癌根治术后行IFN维持治疗的研究，迄今共有8项RCT（6项为阳性结果）和6项非RCT（均为阳性结果）。最近，Zhang等对根治术或射频消融术后接受IFN-a治疗的600例患者（6项RCT）进行了Meta分析，发现患者的早期复发率显著降低，1年生存率提高；术前未行消融治疗的患者，其早期复发率也有所降低，1年生存率则提高。

    肝移植术后辅助化疗治疗地位尚有争议

    晚期肝癌移植术后辅助化疗预防复发的效果尚有争议。2项非RCT取得阳性结果，但2项RCT均未发现ADM辅助化疗可提高肝移植术患者的OS和DFS。Pokorny报告，62例肝移植患者随机接受ADM辅助化疗+肝移植或肝移植，结果显示，辅助化疗组与对照组的5年OS率分别为38%和40%，DFS率分别为43%何53%。S?觟derdahl的另一项研究也发现，辅助化疗组（19例）与对照组（27例）的3年OS率和DFS率及3年无复发率均无显著性差异。

    结语

    ADM单药治疗相比，包括免疫化疗方案在内的多药联合方案，其疗效并无明显提高，因此，ADM仍是肝癌化疗的主要药物之一。对于辅助或新辅助化疗，虽有一些研究表明辅助化疗可能具有DFS获益，但目前尚无任何一种方案具有确切的疗效证据。接受根治性治疗的肝癌患者，行IFN维持治疗可能降低复发，延长其生存期。晚期肝癌接受肝移植术的患者，术前或术后辅助化疗的作用目前尚无定论，有待进一步的随机对照研究加以证实。