医疗保健资金缺口日趋扩大，而传统健康险的生存空间日渐萎缩。大病保险能否成为健康险不亏损的特例？</p>
<p>3月20日，保监会正式对外发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（简称办法），明确保险公司经营大病保险的资质和退出标准及需遵循保本微利等原则。这是保监会对去年8月六部委《关于开展城乡居民大病保险指导意见》（简称指导意见）政策的具体细化。

“其实大病保险很难做到‘保本微利’。开发二次保险比想象中要复杂很多。”一位健康险公司人士表示。

一位寿险公司高层说，政策性定位的大病医保业务门槛较高，微利甚至有时会“亏本赚吆喝”，吸引力有限，除专业健康险公司之外，真正能参与的只有几家大型保险公司。

保本微利的玄机

上述寿险高层透露，做好大病医保的玄机是与地方政府“搞好关系”，合理定价。

办法特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率；并建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

而“要做到‘保本微利’，需要保险公司和当地政府及社保机构，充分协调配合，良性互动，才能保证大病医保按照政策轨道规范运行。”首都经济贸易大学农村保险研究所所长庹国柱说。

一位保险分析师甚至不愿参与大病保险的课题。他说，研究大病医保实际商业价值不大，健康险赔付率高达80％至95％，基本不挣钱。

目前国内超过100家保险公司开办健康险业务。统计显示，八成以上经营健康险的保险公司的赔付率逾80%，其中四成公司赔付率逾100%，个别公司高达200%，加上代理费和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。“健康险需求很大，但普遍亏损背景下，人身险公司不愿意开展此业务，包括限制健康险业务的发展。”一位健康管理资深人士直言。

瑞士再保险报告称，亚太区医疗保健费用预计将每年增长8.2%，到2020年达到2.7万亿美元，可能面临1970亿美元的医疗保健资金缺口，其中中国缺口最大。

人口老龄化、医疗费用快速上涨等因素背景下，去年底，决策层动议，保监会牵头《中国健康产业链的发展模式》课题研究，其结果似乎昭示国内保险业正在进入第三阶段，现代健康保险将成为寿险发展的引擎。

然而，现实情况是，一位参与保监会健康险课题的人士坦言，传统健康险只是报销的概念，盈利问题制约了它的发展。问题是大病医保也在传统健康险的范畴之内。

短期内盈收贡献并不大

其实，“大病医保真正做起来，不像预想的那样简单。”一位健康险公司人士说。老百姓会有个认识过程，地方政府又认为是商业推销。

人保健康险公司对大病保险制度中“保本微利”的理解是，保险公司收取的保费，在扣除赔付成本、经办管理成本、税费成本等各项成本支出后，可以结余微薄的利润。

事实上，“只有在达到该目标的情况下，才能确保经办工作长期稳定。”一位人保健康公司人士说。

这位人保健康公司人士认为，问题的关键在于，所谓“本”，在实践过程中往往被政府所忽视的是保险公司的经办管理成本，即保险公司投入的

经办资源。之所以被忽视，是由于社会医保经办机构由地方财政供养，经办成本的获取与社会医保基金无关，来源于“税”。

而保险公司的经办成本，则来源于社会医保基金，属于“费”的范畴。经办成本投入的多少，一定程度上与赔付成本负相关，与服务质量正相关。在保险机制下，保险公司一定会尽其所能减少经办管理成本的支出，提升经办效率。

与此同时，“政府也要加强对保险公司经办管理成本的监督与考核，避免经办管理成本居高不下，影响参保群众利益。”上述人保健康险公司人士说。

在这位人士看来，之所以要坚持“微利”，一方面是为了调动和维持保险公司的积极性，发挥其市场潜能，减少各种成本的支出，促进基本医保基金的有效管理。另一方面，也是为了支持保险公司在取得微薄利润之后，能够有能力进一步加大投入，提高经办能力。

因此，人保健康险公司建议，在经办城乡居民大病保险业务的过程中，商业保险机构应该始终坚持“保本微利”的经营宗旨，将城乡居民大病保险业务与其他商业健康保险业务进行分类考核。

具体而言，不以项目某年的经营结果或者某个项目的经营结果作为合作成效的评价标准，而是与政府建立长期合作的理念，通过建立承保条件的正常调节机制、亏损补偿与结余返还机制等，实现经办工作的持续、稳定、健康发展。

事实上，办法亦要求保险公司对大病保险单独核算，加强资金管理，严格核定业务成本，据实列支大病保险经营费用支出，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。

据平安证券分析师罗琦测算，基于大病医保保费收入136亿元，综合成本率98%，投资收益率3%，偿付能力150%的假设下，2015年大病医保可贡献净利润约4.1亿元，利润率约为3%，ROE约为12.4%。

罗琦认为，大病医保在产品类别上属于医疗费用型保险，保险期限为1年，盈利模式类似财产保险，盈利影响因素包括综合成本率和投资收益率。

实际上，商业保险机构主要看中的是大病医保诸如“拓展客户资源、收集医疗理赔信息、与当地政府和医疗机构建立良好合作关系、促进商业保险销售”等协同效应。“短期内大病医保对于商业保险机构的盈收贡献并不大。”罗琦称。

不管怎样，“大病医保还无法撬动寿险业的新增长点。真正可能改变目前寿险业发展滞缓生态的政策红利或是养老保险递延税政策。”一位新华保险公司管理层人士说。