大量流行病学研究和前瞻性随机临床试验的结果均证实，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素。近年来，众多关于他汀类药物调脂治疗的大规模临床试验结果同样证实， 他汀类药物安全并可有效降低心脑血管事件的发生，已成为各国心脑血管疾病防治指南推荐的主要治疗药物。临床工作中，使用他汀时我们常会遇到一些问题，例如降脂治疗的首要目标是什么、目标值是多少、他汀类药物要使用多长时间等。本文结合1个病例来分析应该如何合理使用他汀。

病例简介

患者男性，72岁，已婚， 3年前发作性胸痛，平时快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解。在三级医院进行检查后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)劳力性心绞痛。

查体 心、肺、肝、脾未见阳性体征。

辅助检查 心电图(ECG)示，静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性。超声心动图(UCG)、X线心肺相均正常。总胆固醇(TC)4.9 mmol/L(189.5 mg/dl)、甘油三酯(TG)2.26 mmol/L(200 mg/dl)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.9 mmol/L(34.8 mg/dl)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.21 mmol/L(120.2 mg/dl)

诊断 冠心病劳力性心绞痛、轻度血脂异常。

降脂治疗的首要目标是什么?

该患者为冠心病患者，众所周知，血清胆固醇升高是导致动脉粥样硬化性疾病的最重要危险因素之一，其中LDL-C最为重要。大量研究中有关冠心病事件和LDL-C关系的结果显示，LDL-C越低，冠心病事件发生率越低。2001年美国国家胆固醇教育计划成年人治疗方案第3次报告(ATPⅢ)及2004年修订版、2007年《中国成人血脂异常防治指南》及2011年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)《血脂异常管理指南》均强调，防治冠心病的调脂治疗以降低LDL-C为首要目标。

该患者虽然TG也偏高，但治疗时仍应以降LDL-C为主。

降低LDL-C的目标值是多少?

在了解患者的LDL-C目标值之前，首先要对患者进行危险评估和分层。

2007年《中国成人血脂异常防治指南》指出，全面评估心血管病综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。

心血管危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估患者心血管病的发病风险，将人群按照危险性高低进行分类(表1)

2011年ESC和EAS首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南，更明确指出，血脂达标要因人而异，明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等危险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高。

不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及须达到的LDL-C目标值亦不相同(表2)。该患者是冠心病患者，属于高危人群，LDL-C目标值应<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，低于血脂化验单上的数值。

他汀类药物要使用多久?

荟萃分析58项他汀随机对照试验显示，他汀治疗时间越长，心肌梗死和猝死发生风险越低。LDL-C降低1 mmol/L，缺血性心脏事件发生风险从第1年降低11%到第6年降低36%(图)。来自荷兰医疗数据库(PHARMO)中的12762例冠心病患者数据分析显示，中断他汀治疗与坚持他汀治疗2年的冠心病患者相比，因急性心肌梗死住院的风险上升30%。

胆固醇合成是一个持续的过程，达标后一旦减量或停药，胆固醇水平会反弹，因此他汀治疗贵在坚持。作为高风险的冠心病人群，为了降低急性事件的发生，应长期坚持服用他汀类药物。 世界卫生组织(WHO) 2007年公布的《心血管疾病预防指南》也明确指出，他汀治疗要长期坚持，直至终生。