病历摘要
       

患者男性，45岁，因发现左颈上部包块1个月，于2013年7月23日入院。入院前1个月患者发现左颈上部有一胡桃大小包块，无明显触压痛，门诊以“左颈上部包块待诊”收治入院。发现颈部包块以来患者精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重变化不明显。
       

既往身体健康，无肝炎史，无药物、食物过敏史，有饮酒史20年，500g/d，未戒酒。
       

入院体格检查体温36.4℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压153/90mmHg。左上颈部、胸锁乳突肌前缘触及大小约3cm×4cm的椭圆形质中包块，边界清楚，活动度可，无明显触压痛，局部皮肤颜色、温度正常。
       

实验室检查外周血白细胞计数(WBC)6.0×109/L，红细胞计数(RBC)4.83×1012/L，血红蛋白(Hb)154g/L，血小板计数(PLT)184×109/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)19U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)32U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)146U/L(参考值7~50U/L);甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均阴性;尿常规未见异常。左颈部超声检查示左侧颈部低回声结节。
       

诊疗经过7月25日全身麻醉下行“左侧颌面部、颈部肿物切除术”，术后病理检查结果为左颈部转移性癌，倾向鳞状细胞癌。术后给予盐酸丙帕他莫2.0g入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/12h;地塞米松磷酸钠注射液10mg入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/天;头孢呋辛0.75g入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/8h;维生素C3.0g入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1次/天。
       

8月2日复查肝功能，ALT642U/L，AST692U/L，GGT368U/L。患者无恶心、呕吐、腹胀、纳差等不适症状，皮肤、巩膜无黄染，肝区无压痛。考虑为盐酸丙帕他莫所致急性肝损伤。当日停用盐酸丙帕他莫，其余药物继续使用，并给予多烯磷脂酰胆碱465mg入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/天，还原型谷胱甘肽2.4g入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/天，N-乙酰半胱氨酸600mg口服，2次/天。
       

8月9日，ALT87U/L，AST341U/L，GGT354U/L，继续上述药物保肝治疗。8月19日，ALT84U/L，AST36U/L，GGT276U/L。9月3日，ALT24U/L，AST17U/L，GGT36U/L。
       

讨论和病例提示
       

本例患者入院时肝功能检测示GGT升高(146U/L)，其余指标均正常。术后应用盐酸丙帕他莫镇痛，用药第8天出现ALT、AST、GGT明显升高，停用盐酸丙帕他莫并给予保肝药物治疗第8天肝功能开始好转，1个月后肝功能完全恢复正常。考虑其急性肝损伤为盐酸丙帕他莫所致。
       

盐酸丙帕他莫为对乙酰氨基酚前体药物，进入人体后即自行水解或被非特异性血浆酯酶水解为对乙酰氨基酚，通过抑制中枢前列腺素合成以及阻断痛觉神经末梢冲动而产生镇痛作用，是常用镇痛药物。静脉给予盐酸丙帕他莫具有起效快、止痛作用强、不成瘾、不良反应轻微等特点，临床广泛用于术后镇痛。对乙酰氨基酚主要在肝脏代谢，大部分与葡萄糖醛酸、硫酸及半胱氨酸结合，转变为无活性产物随尿排泄;小部分经细胞色素P450(CYP)2E1、1A2、3A代谢转变为对肝脏有毒性的中间产物N-乙酰-对苯醌亚胺(NAPQI)，NAPQI与肝脏内谷胱甘肽结合失去活性。对乙酰氨基酚过量时，产生大量NAPQI，使肝脏谷胱甘肽耗竭，同时NAPQI与肝细胞内大分子共价结合，导致肝细胞溶解，引起急性肝损伤。有荟萃分析显示，盐酸丙帕他莫与对乙酰氨基酚有相似的安全性和有效性，不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、发热、心律失常、肝毒性、尿潴留等。
       

本例患者有20年饮酒史，可能有潜在的肝功能损害。长期饮酒也可导致肝细胞内谷胱甘肽含量明显降低，并可刺激肝细胞内质网增生，增加CYP2E1、3A数量和活性，导致NAPQI生成增多。本例患者术后与盐酸丙帕他莫联用的地塞米松为肝药酶诱导剂，可促进NAPQI生成，亦可促进肝损伤的发生。

本例提示，长期嗜酒者、慢性肝功能不全者、联合应用肝药酶诱导剂者应慎用盐酸丙帕他莫，必须应用时应加强肝功能监测，并注意避免与含对乙酰氨基酚的复方制剂合用。一旦出现肝功能损伤，应立即停药，可给予还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸等提高肝内谷胱甘肽水平以发挥解毒作用，给予复合维生素B、维生素C以促进药物排泄。

(本例刊登于《药物不良反应杂志》2015年第2期)临床用药栏目与《药物不良反应杂志》合作第38期
       

本文来自《药物不良反应杂志》“误用滥用”栏目

(四川省南充市中心医院临床药学科 杨思芸 潘昭平 胡玉兰 柳华 王龙飞 胡晓燕)