患者，女性，6岁1个月，汉族。

主诉：反复眼睑及双下肢水肿，发现镜下血尿3年10月。

现病史：患儿于3年10月前无明确诱因出现眼睑及双下肢水肿，水肿为对称性，伴尿量减少，于当地医院就诊，查尿蛋白＋＋＋，潜血＋＋，血清白蛋白22g／L，诊断为“肾病综合征”。予口服足量醋酸泼尼松片等治疗半个月后尿蛋白转阴，但仍有镜下血尿。此后因激素应用不正规（自行停药）再次出现眼睑及双下肢水肿，伴尿量减少，外院复查尿蛋白＋＋＋，潜血＋＋，自服利尿药物后症状缓解不明显，遂来我院。门诊以“肾病综合征”收住。病程中，患儿无畏光、脱发，无关节疼痛及口腔无痛性溃疡，无皮肤出血点。

既往史、家族史和个人史：无特殊。

体格检查：双眼睑水肿，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿。

门诊诊断：肾病综合征（肾炎性）。因患者未携带外院检查结果，故在门诊重新安排相关化验检查。门诊检查回报：尿常规：蛋白＋＋＋，潜血＋＋＋，红细胞15～17个／HP；尿红细胞形态：非均一性占100%，其中棘形红细胞20%；血生化：白蛋白14.5g／L，总胆固醇8.13mmol／L，甘油三酯2.25mmol／L。

院前分析

患儿存在为典型“三高一低”的肾病综合征表现，即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，故肾病综合征临床诊断成立。但由于同时存在镜下血尿，尿沉渣红细胞＞10个／HP，故多考虑为肾炎性肾病，因此应注意除外继发性因素，如IgA 肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。

由于患儿水肿较严重，伴有尿量减少，需要及时住院治疗，故院前评估尚不完全，免疫系列、肾功能、自身抗体等对鉴别诊断有重要意义的检查还没有进行，故在住院后应尽快安排这些化验检查。

院内观察

入院后患儿出现恶心、呕吐等胃肠道症状，尿量仍较少，化验提示存在低钾、低钠血症，予纠正电解质紊乱、补充人血白蛋白、静滴甲泼尼龙等治疗，同时加强抗凝，适当利尿消肿，5天后患儿水肿消退。在治疗的同时，继续完善各项相关化验检查，以明确病因。相关的化验检查结果如下：

辅助检查：血常规：血红蛋白130g／L，白细胞计数9.2×10 9／L，中性粒细胞49.8%，血小板计数132 ×10 9／L；血沉58mm／h；24小时尿蛋白定量3.9g。生化系列：白蛋白13.2g／L，胆固醇9.31mmol／L，甘油三酯2.58mmol／L，血糖4.56mmol／L，尿素氮10.2mmol／L，血清肌酐（Scr）37μmol／L，血钾离子3.21mmol／L，血钠离子131.3mmol／L，血氯离子92.8mmol／L，超敏C 反应蛋白2.21mg／L。免疫系列：IgA 3﹒64g／L，IgG13.8g／L，IgM0.63g／L，总补体70g／L，补体C30.86g／L，补体C4 0﹒40g／L。乙肝及丙肝血清标志物均阴性。自身抗体示：抗核抗体阴性，抗双链DNA 抗体阴性，抗Smith 抗体阴性。超声检查提示：泌尿系未见强回声，未见左肾静脉压迫综合征表现。

病情分析

患儿水肿消退后，复查尿常规：蛋白＋，潜血＋＋＋，红细胞20～22个／HP；再次行尿三杯＋尿红细胞形态检查，提示仍为全程肾小球源性血尿。复查生化系列：白蛋白24.6g／L，胆固醇7.13mmol／L，甘油三酯1.73mmol／L，尿素氮5.7mmol／L，血清肌酐（Scr）36μmol／L，血钾离子4.01mmol／L，血钠离子137.2mmol／L，血氯离子97.7mmol／L。上述结果显示患儿电解质紊乱、氮质血症等已纠正，血清白蛋白水平升高，肾病综合征好转。同时依据病史及辅助检查结果，可除外狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、“胡桃夹”综合征等疾病的可能性。但由于目前患儿仍有镜下血尿存在，且血尿性质及来源为肾小球源性，是否伴随有其他类型的肾脏病变，目前尚不十分清楚。为进一步明确肾脏病变类型及程度，遂安排肾活检。

肾活检病理结果：光镜下表现：18个肾小球，肾小球系膜细胞及基质节段性轻度增生，基底膜无增厚，部分肾小管上皮细胞颗粒变性，肾间质及血管未见明显病变；免疫荧光示：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、FRA 均阴性，HBsAg 阴性。光镜病理诊断：肾小球微小病变（待电镜证实）。电镜检查见：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合消失，毛细血管基底膜弥漫性菲薄，基底膜厚度为180nm，肾小球内未见电子致密物沉积；电镜病理诊断：薄基底膜肾病伴肾小球微小病变。

治疗及转归

患儿水肿消退后，改静脉应用甲泼尼龙为口服治疗，一周后复查尿常规：蛋白阴性，潜血＋＋＋，红细胞16～18个／HP。出院后定期随访观察，糖皮质激素于一年后撤减完毕，未再出现水肿及蛋白尿，但镜下血尿持续存在。

讨论

肾病综合征是以大量蛋白尿及低蛋白血症为主要特点的临床综合征，临床上常根据有无血尿、高血压、氮质血症、低补体血症等，将其分为单纯性和肾炎性［1］。小儿患者大多表现为单纯性肾病，对糖皮质激素治疗敏感，持续性镜下血尿较少见。

小儿肾病综合征的诊断步骤是：首先，应认真除外继发性肾病综合征。如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、家族遗传性疾病等，一般依据病史、自身抗体等检查结果并不难鉴别。其次，应明确肾病综合征类型，是否存在有其他并发症。如患儿表现为单纯性肾病，临床上无血尿、贫血、高血压及肾功能减退等，可推测患儿病理改变以肾小球滤过膜受累或通透性改变为主，而无明显增殖性病变，这些患儿可用常规糖皮质激素试验治疗，大多数对治疗敏感。反之，如果小儿表现为肾炎性肾病，则提示肾脏病理改变可能相对重，可能为局灶性节段性肾小球硬化、重症IgA 肾病或膜增生性肾炎等，往往预后不良，需要行肾活检以明确病变类型及程度，然后再选择合适方案进行治疗。最后，应行肾活检进一步明确诊断。对于典型的小儿单纯性肾病，由于病理多为微小病变，对糖皮质激素治疗敏感，往往不需要行肾活检，可试用糖皮质激素治疗。而对于肾炎性肾病或对激素治疗部分敏感或不敏感的小儿患者，特别是病因尚不十分明确者，应强调行包括电镜检查在内的肾活检病理检查［2］，以明确病理类型、病变程度及活动性，指导临床采取正确、积极、合理的治疗。

具体到本病例，患儿表现符合典型“三高一低”的肾病综合征特点，且临床上又存在有持续的镜下血尿，故考虑诊断为肾炎性肾病综合征。然而，患儿又对糖皮质激素治疗敏感，在肾病综合征临床缓解后，仍持续有镜下血尿存在，这就与肾炎性肾病的临床特点不完全相符了，这就需要考虑是否伴随有其他类型的肾脏病变的可能［3］。

从血尿的诊断思路［4,5］上看，本病例首先除外了全身性疾病导致血尿的可能，然后通过尿三杯＋红细胞形态检查，初步判定为肾小球源性血尿，同时超声检查结果基本除外了左肾静脉压迫综合征及泌尿系结石的可能。为最终确诊，则需要行肾脏病理检查。

通过肾活检及电镜检查，我们最终明确了该小儿的病理诊断为薄基底膜肾病伴肾小球微小病变。这一病理诊断就解释了为什么肾病综合征已临床缓解，而镜下血尿持续存在的原因。

本病例提示我们，对于伴有持续性镜下血尿的肾病综合征患儿，特别是经过糖皮质激素治疗临床缓解但仍有肾小球性血尿的患儿，应从血尿角度出发来想问题，要考虑到合并有其他肾脏疾病的可能（如本病例的薄基底膜肾病或已有报道的Alprot 综合征［6］）。而对这类患者，应积极行肾活检，并对肾组织进行包括电镜检查在内的病理学检查，以明确诊断，减少漏诊，避免过度治疗。

最后的诊断：①肾病综合征；②薄基底膜肾病。

参考文献

［1］姜新猷，王宝琳.《关于小儿肾小球疾病临床分类及治疗的建议》的修订意见.中华儿科杂志.1981 .19（4）：241‐243 .

［2］Rivera A，Magliato S，Meleg‐Smith S.Value of electron microscopy in the diagnosis of childhood nephrotic syndrome.Ultrastruct Pathol，2001，25（4）：313‐320 .

［3］Milord R，Rennke HG.A 46‐year‐old woman with nephrotic syndrome and persistent microscopic hematuria .Am J Kidney Dis，1998，32（6）：1098‐1105 .

［4］魏珉.儿童单纯镜下血尿的诊断.中华儿科杂志，2004，42（10）：25‐27 .

［5］王淑兰.血尿的诊断思维程序.中国实用儿科杂志，2004，19（2）：65‐67 .

［6］Cheong HI，Cho HY，Moon KC，et al .Pattern of double glomerulopathy in children .Pediatr Nephrol，2007，22（4）：521‐527 .

（陈光磊 汤海莲）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：104-110
出版：人民卫生出版社