主诉 口干、乏力4年，间断心前区疼痛2年，消瘦1个月，双手无力3天。

现病史 患者缘于4年前无明显诱因出现口干、乏力，伴多饮、多汗，无明显多尿、多食，体重无明显下降，多次测空腹血糖正常，但餐后血糖＞10mmol／L（具体数值患者不能提供），单纯控制饮食，上述症状好转，未给予药物治疗。2年前开始出现心前区疼痛，呈阵发性，每次持续约5分钟，劳累后发作，休息后缓解，诊断为冠心病、心绞痛，一直口服硝酸酯类药物、他汀类降脂药物和肠溶阿司匹林，病情不稳定，于2个月前因不稳定性心绞痛行冠状动脉支架植入术，术后病情稳定，未再有心绞痛发作。近1月来乏力、口干加重，伴多尿、多饮、明显消瘦，体重下降约10kg，3天前出现双手无力、发麻，无头晕、头痛、肢体活动障碍及言语不利，测空腹血糖高达20mmol／L，收住院治疗。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，无视物模糊，无头晕及一过性意识丧失，无肢体活动受限，无间歇性跛行。

既往史 高血压病史30年，最高达180／100mmHg，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，血压维持在140／80mmHg。无肝炎、结核等传染病病史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

家族史 无糖尿病、高血压家族史，无其他遗传病及传染病病史。

个人史 生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。无烟、酒嗜好。

既往用药史 入院前曾服辛伐他汀片1次20 mg，1日1次；苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg，1日1次；单硝酸异山梨酯1次20mg，1日3次；硫酸氢氯吡格雷1次75mg，1日1次，阿司匹林肠溶片1次100mg，1日1次；酒石酸美托洛尔1次25mg，1日1次；地高辛片1次0.125mg，1日1次；螺内酯片1次20mg，1日1次；氢氯噻嗪片1次25mg，1日1次；盐酸曲美他嗪1次20mg，1日3次治疗。

过敏史 无食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，77岁，身高160c m，体重61kg，BMI 23﹒8kg／m2，发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。

生命体征 T 36﹒7℃，P 89次／分，R 17次／分，BP 150／90mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心界扩大，心率89次／分，心律齐，心音低钝，心尖部Ⅲ级收缩期吹风样杂音。

腹部 腹平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢轻度指凹性水肿，双足背动脉搏动弱。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性，克氏征阴性。

辅助检查

1﹒入院随机血糖25.4mmol／L，尿酮体（－）。

2﹒头颅CT右侧基底节区及左额脑梗死。

入院诊断

1﹒2型糖尿病 ①周围血管病变；②脑梗死。

2﹒冠心病，冠状动脉支架术后。

3﹒高血压3级，很高危。

诊疗经过 入院后根据既往病史、症状及体征，诊断明确，给予糖尿病饮食，胰岛素降糖，抗凝活血稳定斑块，抗血小板聚集。初始医嘱如下：

持续低流量吸氧

辛伐他汀片20mg qn po

苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po

单硝酸异山梨酯片20mg tid po

硫酸氢氯吡格雷片75mg qd po

阿司匹林肠溶片100mg qd po

酒石酸美托洛尔片25mg qd po

地高辛片0.125mg qd po

螺内酯片20mg qd po

氢氯噻嗪片25mg qd po

盐酸曲美他嗪片20mg tid po

依帕司他片50mg tid po

依达拉奉注射液30mg ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid

疏血通注射液6ml ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液4U＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

前列地尔注射液10μg入壶qd

门冬胰岛素注射液早12U／午8U／晚10U餐时ih

甘精胰岛素注射液14U 22：00 ih

入院后根据患者既往病史，冠心病、冠状动脉支架植入术后诊断明确，患者无心绞痛发作，查心电图示：①窦性心律；②Ⅰ、V5～V6导联T波低平。现为冠状动脉支架植入术后2个月，所以继续应用原来的抗血小板聚集、稳定斑块、改善冠脉血供及心肌能量代谢的药物。因为患者有手麻、乏力的症状、结合头颅CT结果，B超结果：双侧颈总动脉斑块形成，双侧股总动脉及动脉斑块形成，双侧足背动脉血流速稍低，诊断脑梗死、周围血管病变，应用前列地尔、依达拉奉、疏血通改善脑部和外周的血液供应，抗凝、抗自由基治疗。

患者刚入院时血糖较高，存在脱水状态，积极补液同时应用胰岛素强化治疗，但因患者既往有心血管疾病史，本次住院发现脑梗死，年龄又大，低血糖对患者的危害会很大，可以诱发心脑血管事件发生，所以胰岛素调整比较谨慎，根据患者血糖逐渐增加胰岛素用量至门冬胰岛素早20U、午16U、晚16 U，甘精胰岛素用量为16 U，患者空腹血糖降至6～7mmol／L，但餐后血糖仍在12mmol／L，此时全天胰岛素用量68U，已达1U／（kg •d），故加用了阿卡波糖以控制餐后血糖，之后患者血糖平稳，最终将门冬胰岛素调至早14U、午8U、晚10U，甘精胰岛素调至14U，餐后血糖波动在7.3～9.2mmol／L，空腹在6.0～7.3mmol／L。住院期间神经传导速度提示周围神经轻度受损，眼科会诊未发现眼底病变，但有双眼白内障。

出院诊断

1﹒2型糖尿病 ①周围血管病变；②脑梗死；③周围神经病变。

2﹒冠心病，冠状动脉支架术后。

3﹒高血压3级，很高危。

4﹒双眼白内障。

病例特点及诊断要点

1﹒老年女性，发现血糖升高病史4年，单纯饮食控制，但未检测餐后血糖，亦未正规治疗。之后出现了发作性心前区疼痛，用药物治疗患者仍有心绞痛发作，2个月前行冠脉内支架植入术。

2﹒既往有高血压病史多年。

3﹒患者大血管并发症比较严重，心脏表现为冠心病、心绞痛并已行冠脉支架植入术，脑血管表现为多发脑梗死，外周血管表现为颈总动脉、股动脉、动脉斑块形成。动脉超声：①双侧颈总动脉斑块形成，血流阻力指数增高；双侧颈内动脉结构及血流未见异常。②双侧股总动脉及动脉斑块形成，双侧足背动脉血流速度稍低，血流频谱异常。

4﹒微血管并发症轻微，眼底未见出血和渗出；24小时尿清蛋白尿35μg／min，属于轻度升高；神经传导速度：周围神经中度受损。膀胱残余尿量114ml。

5﹒血脂CHOL 6﹒33mmol／L，T G 6﹒51mmol／L，HDL 0﹒99mmol／L，LDL 3﹒56mmol／L。

6﹒肝、肾功能均正常。

7﹒凝血指标PT 13﹒6秒（12～16秒），APT T 25秒（24～37秒），TT 13﹒7秒（14～20秒），I NR 1﹒03（0.8～1.2），Fib 2﹒68g／L（2～4g／L）。

8﹒HbA1c 14﹒2%。

用药分析与药学监护

1﹒降糖治疗

该患者为老年糖尿病患者，已经存在严重的糖尿病心脑血管疾病，对低血糖的耐受差，低血糖容易导致心脑血管疾病的加重、发作甚至死亡，但患者入院时血糖较高（25.4mmol／L），故采用了强化胰岛素治疗。胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动的基础上，通过每日3或4次注射不同剂型的胰岛素，或使用胰岛素泵使血糖得到满意控制，尽可能使患者血糖昼夜变化达到或接近正常生理水平。胰岛素强化治疗的空腹血糖控制目标为4.4～6.1mmol／L，通过胰岛素强化治疗，可明显降低糖尿病危重患者临床并发症的发生率和病死率，但发生低血糖的危险增加。故在降糖治疗过程中应严密监测血糖，注意胰岛素应从小剂量起始，以保证患者的血糖降得不要过快，尽量避免低血糖发生。

2型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能的缺陷且进行性减退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但随着病程的进展，大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素（如每日1U／kg），为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、α‐葡萄糖苷酶抑制剂等口服降糖药物。

2﹒抗血小板治疗

血小板活化是急性冠状动脉综合征（ACS）发病机制的关键环节，不但在ACS急性期即斑块破裂血栓形成阶段，而且在动脉粥样硬化血栓形成长期预防过程中均需要抑制血小板的活化，因此抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终。阿司匹林联合氯吡格雷可以ACS患者的长期预后，可使ACS患者长久获益。

急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识（修订案）对急性期／长期抗血小板治疗建议：对于采用药物治疗的ACS患者急性期应首次给予氯吡格雷负荷剂量300mg，长期维持剂量为75mg／d。ACS非血运重建治疗患者出院后的二级预防中，在终生服用阿司匹林的同时，还应服用氯吡格雷（75mg／d）12个月。

ACS患者无论采取介入治疗或药物策略，如不存在禁忌证，氯吡格雷与阿司匹林联合治疗。剂量：急性期首先给予负荷剂量300 mg，长期维持剂量为75mg。

氯吡格雷和肠溶阿司匹林联合应用，抑制血小板聚集，预防支架后再狭窄，是经皮冠状动脉介入术后（PCI）治疗的基石。

阿司匹林作为抗血小板药的“基石”，对所有冠心病或缺血性脑卒中者均应长期服用阿司匹林75～150 mg／d作为二级预防。抗血小板药可致胃肠溃疡和出血，研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍。服用期间应定期监测血象和异常出血情况；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。长期服用抗血小板药前，对有溃疡病史患者，应检测和根除幽门螺杆菌。阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用，药效高，体内排泄和消除慢；而阿司匹林肠溶制剂服后需3～4小时才达血药峰值，如上午服用则不能起到最佳的保护作用，且18～24时是人体新血小板生成的主要时段，故晚餐后30～60分钟是服用最佳时间。

服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，联合非甾体消炎药时需谨慎（包括选择性和非选择性环氧化酶2抑制剂）。氯吡格雷可与他汀类药物合用。服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科和消化内科医师共同评估，制订治疗方案。

凝血指标的监测：患者为支架植入术后的患者，需要长期应用抗血小板药物，但同时患者有高血压、动脉粥样硬化，而治疗药物有改善循环、抗血小板聚集作用，应监测凝血常规，了解有无出血倾向。

3﹒稳定斑块、保护内皮治疗

他汀类药物为H MGCoA还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。此外，还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL‐C和Apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL‐C。此外，他汀类不仅有降低胆固醇的作用，还具有可以稳定动脉粥样硬化斑块、保护内皮、抗感染等作用，可减少急性冠脉事件的发生风险，故对于该患者，采用了他汀类的长期治疗。

他汀类药物常见副作用为肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。肌病患者、有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高者禁用他汀类药物。使用前需检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。

4﹒降压治疗

ACEI或ARB类药物由于其扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率而达到保护肾功能、降尿蛋白作用，但也正因为肾小球滤过率的降低而导致短暂性肾缺血，引起尿素氮和肌酐的升高，用药期间应监测肾功能的变化，如尿素氮和肌酐升高达基线水平的30%以上时应停用。

ACEI的常见副作用是血钾升高，而利尿剂又有低血钾的风险，故治疗期间应监测血钾，避免发生高钾血症或低钾血症。

由于患者采取了联合降压治疗，所以应增加监测血压的次数，防止血压持续增高对肾脏的影响，也要防止在加大降压药物的过程中导致血压下降过快或发生低血压。

5﹒改善心、脑、周围血管的血液供应，营养心肌

曲美他嗪可以改善糖尿病患者心肌的能量代谢，在心肌缺血时能更好地利用葡萄糖产生能量，保证心肌在缺血状态下的能量供给。另外，应用了具有改善冠脉、周围血管和脑血管血流的药物。

6﹒保护心脏功能的治疗

强心、利尿，改善心脏功能，减轻心肌耗氧量，预防猝死的发生，所以应用了选择性作用于心脏的β受体阻断剂、小剂量的利尿剂以及地高辛保护心脏功能。

7﹒营养神经治疗

已知山梨醇能影响神经细胞功能，它在神经元内蓄积会引起糖尿病性支配感觉运动的外周神经病症状。醛糖还原酶是多元醇通路中葡萄糖转化为山梨醇的主要调节酶，依帕司他为醛糖还原酶抑制剂，能可逆地抑制醛糖还原酶，减少山梨醇的聚集而发挥作用，治疗周围神经病变。

8﹒出院教育

患者糖尿病慢性并发症较多，为长期糖代谢异常所致，嘱患者控制饮食，低盐、低脂，同时限制每日摄入的碳水化合物量，坚持皮下注射胰岛素控制血糖。监测血糖血压，及时调整用药。定期复查。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵,张力辉,殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：251-257
出版：人民卫生出版社