病例摘要

男性,42岁。主因“间歇性跛行3年,加重7天”入院。

现病史

患者于3年前出现活动后下肢疼痛,休息后症状缓解。外院诊断 “下肢动脉栓塞”,分别于2010年、2013年行动脉取栓术。7天前,患者再次出现上述症状并呈进行性加重,无发热、胸痛。为进一步诊治收入院。自发病以来,患者饮食、二便正常,体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病史。

个人史

否认烟酒嗜好。

家族史

否认家族遗传病史。

体格检查

神清,精神可。皮肤、黏膜无出血。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及异常心音、病理性杂音。无双下肢水肿、畸形,肌力、肌张力正常。双侧膝腱反射正常,巴宾斯基征阴性。

辅助检查

凝血功能：凝血酶原时间(PT)10.3秒,凝血酶原活动度(PTA) 118.0%,国际标准化比值(INR)0.94,活化部分凝血活酶时间(APTT)32.1秒,纤维蛋白原2.80g/L,纤维蛋白降解产物1.80μg/ml,D-二聚体102ng/ml。X线胸片：两肺纹理粗重,心影不大,右前斜位钡相食管未受压。双下肢动脉彩色多普勒超声：双侧下肢动脉多发斑块,双侧腘动脉延至胫腓干阻塞。

超声心动图：心脏大小正常,左心室心尖部心腔内可见一约16mm×16mm的中等偏强回声团块,边界清,并可见一细小蒂连于左心室侧壁心尖段,有一定活动度,蒂长约8mm(图74-1)。

临床诊断

左心室内占位性病变,黏液瘤可能性大。

治疗经过

患者入院后行左心室肿物摘除术。术中可见左心室内肿瘤,大小约1.6cm×1.0cm,未见包膜,有细小蒂附着于左心室心尖部。术中病理结果为左心室黏液瘤。

最终诊断

左心室黏液瘤,下肢动脉栓塞。

图74-1 入院超声心动图提示在心室内占位性病变 A：近心左室心尖短轴切面示左心室腔内可见一大小约16mm×16mm的偏强回声团块; B：左心室内占位性病变通过一长约8mm蒂 (箭头所示)与左心室心尖侧壁相连

病例分析

1.心脏黏液瘤有何临床特征?

造成动脉栓塞的栓子主要来源包括心源性、医源性和血管源性,以心源性最为常见。心源性栓子可源自风湿性心脏病、冠心病、细菌性心内膜炎患者心室壁附着血栓脱落,人工心脏瓣膜附着血栓脱落,以及心脏肿瘤脱落等。

心脏肿瘤是一种少见疾病,可分原发性和继发性。原发性心脏肿瘤以良性肿瘤较为多见,最为常见者是心脏黏液瘤。黏液瘤占整个心脏肿瘤的30%～40%,占良性心脏肿瘤的40%～50%。黏液瘤通常发生于各个心腔的内膜面,约75%见于左心房,其次为右心房(20%),仅5%发生于左心室和右心室;90%以上黏液瘤为单发,少数可为多发(5%)。无论黏液瘤位于何种心脏部位,瘤体形态、组织学表现大致相似。黏液瘤外形多样,多为圆形或椭圆形,亦可呈块状、分叶状;肿瘤常大小不一;瘤体表面一般较为光滑,多数可附着新鲜或机化血栓。黏液瘤患者的临床表现不一,主要症状为血流阻塞现象、栓塞症状和全身症状,瘤体小且蒂短患者可无任何临床症状。心脏黏液瘤多可经手术彻底根除,但部分患者可复发,复发率为5%～14%。

本例患者此次入院经超声心动图明确心脏黏液瘤诊断,既往下肢动脉栓塞事件考虑可能是心脏黏液瘤体表面附着血栓脱落导致。

2.超声心动图确定心源性栓子有什么优势?

对于心脏肿瘤,经胸二维超声心动图能清晰显示心脏肿瘤的部位、活动度,可以观察肿瘤所致继发性心血管改变和血液动力学变化等,是目前无创诊断心脏肿瘤的最佳办法。

左心房黏液瘤超声心动图表现为左心房内可见黏液瘤瘤体,通常为圆形或卵圆形的较强回声团块,内部回声较均匀一致,部分患者回声欠均匀,大多数黏液瘤患者可观察到附着于房间隔卵圆窝的蒂,瘤体通常随心动周期出现较大的活动,舒张期二尖瓣口开放时瘤体可阻塞二尖瓣口。多普勒检查主要观察肿瘤堵塞瓣口对血流动力学的影响。左心室黏液瘤极少见,瘤体突出于左心室腔,左心室黏液瘤的超声心动图表现与左心房黏液瘤相似。对于心室壁或心耳内血栓以及人工心脏瓣膜附着的血栓,经胸超声心动图诊断不确切或经胸超声心动图图像不理想的患者,可以行经食管超声心动图确诊。

左心室黏液瘤需与左心室血栓、左心室内乳头肌、异位肌束及左心室其他肿瘤鉴别。左心室血栓发生于左心室血液潴留和局部室壁运动异常患者,如急性心肌梗死、左心室室壁瘤、扩张型心肌病和心脏瓣膜置换术后等。血栓多与左心室的附着面大、游离面小,无蒂,活动度小。但是,活动度大的血栓较难与黏液瘤鉴别。

病例启示

本例患者曾于外院两次行下肢动脉取栓术,均未寻找引起下肢动脉栓塞栓子的来源,而症状持续存在。本病例提示在确定诊断动脉栓塞同时,医生还应针对致动脉栓塞病因行相应检查,以利于制订整体治疗方案。致动脉栓塞的栓子以心源性栓子最为常见,因此存在动脉栓塞病史患者均应常规接受超声心动图检查。如经胸超声心动图图像显示欠佳,可进一步行经食管超声心动图确诊。因为,只有切断栓子来源,才能根治动脉栓塞。

来源：《超声心动图与临床决策:疑难病例解析》
作者：朱天刚
参编：丁　茜 权　欣 王　欣 丁文虹 马　为
页码：356-358
出版：人民卫生出版社